健康理疗体验中心

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健康理疗体验中心 频谱能量服务体验申请表





建卡日期： 顾客编号： 家住地址：

尊敬的顾客您好：请您在体验频谱设备时仔细阅读有关说明。并按要求如实填写相关个人信息。若因您隐瞒真实身体状况未按规定进行操作，造成的一切后果，将由您自行承担。 姓名 性别 电话



年龄 体重



当前血压状况（需测量） 是否有家庭病史 一年内是否患过重大疾病

有□无□ 有□无□



（ ） （ ）

初次体温

以下情况，严禁体验频谱设备：

1、血压高压超过170mnilg，低压超过120mmHg; 2、孕妇、婴幼儿及身体不能自理者； 3、癌症及放化疗病人； 4、有脑梗史、心梗史者；

5、青光眼、白内障、脑出血患者； 6、血小板低于正常值；

7、心脏起博器及对电磁敏感体质者禁用；

8、2-5年频繁输液者（由于心脑血管方面问题，血管壁薄易脆体质）；

9、频谱养生桶仅限于足部膝部护理，禁止将头等其它部位置于频谱桶中或将小孩置于频谱桶中。 以下情况，请您谨慎并低温低频使用（时间：20-30分钟 温度：35-40度。） 1、年龄70岁以上者； 2、月经期、哺乳期； 3、大量饮酒4小时内；

4、患有癫痫，或曾经患过癫痫症状者；

5、体内有钢板及金属物质（心脏支架、心脏搭桥等）、（避开金属物质所在处进行低温低频体验）； 6、心脑血管疾病（脑梗、心梗类）一年内做过手术的，需一年或一年半以后方可低温低频使用； 7、血压高压在150mmHG-170mmHG（不吃降压药的情况下）； 8、皮肤过度过敏者；

9、足部/腿部有严重溃烂者；

10、严重甲亢、紫癫、红斑狼疮、带状疱疹等患者；

11、脾胃、心脏等功能不健全者，需饭后2个小时方可体验； 12、一切慢性病患者近期有不适者需低温低频使用；

你最近有任何身体不适请列出：

本人已认真阅读本申请表的所有内容，且真实的填写了相关个人信息，因自身原因产生的一切后果，由本人自行承担。

是否同意体验 有□ 无□ 申请人签字： 日期： 服务人员签字：




健康理疗体验中心 频谱能量服务体验申请表

一、有无症状 1 2 3 4 5 6 7 8 9

便秘 肥胖 痤疮 湿疹 痛风 肝炎 过敏 失眠 类风



14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

脂肪肝 高血脂 黄褐斑 高血压 冠心病 肝硬化 牛皮癣 肾囊肿 肝囊肿 关节炎 肩周炎 劲椎病 灰指甲



27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

脉管炎 肾结石 胆结石 糖尿病 胆囊炎 白癫风 感 冒 体味发臭 血液粘稠 口腔溃疡 前列腺炎 子宫肌瘤 静脉曲张



40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 调整反应



帕金森病 卵巢囊肿 乳腺增生 内分泌紊乱 慢性支气管炎 过多服用药物 腰椎间盘突出 股骨头坏死 前列腺肥大 营养吸收不良 腰背疼痛 颈肩背疼痛





备注



10 口臭 11 脚气 12 面瘫 13 胃炎

二、7天免费体验

次数 日期 顾客签字 第一天体温 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14







第一次手诊内容：

本文来源：https://www.dy1993.cn/WMzG.html