隐形矫治知情同意书 - 隐形矫治器

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隐 形 矫 治 患 者 知 情 同 意 书



亲爱的患者（或患者监护人）：

您的临床医生将会尽力为您提供最佳的数字化正畸和隐形矫治服务。为了保证正雅隐形矫治器能够达到矫治疗效，您有必要对矫治过程相关事项有一个正确的认识和理解。您良好的配合是矫治成功的关键，应了解：

1. 仔细阅读‘患者问答手册’，如有疑问向您的临床医生或者正雅公司咨询。 2. 日常佩戴时，除进食、刷牙等必须摘除外，其它时间必须佩戴，每天需佩戴矫治器20小时以上。因为只有您在佩戴隐形矫治器时，它才会发挥其矫治作用，保证佩戴足够的时间才能保证矫治效果。

3. 隐形矫治器是按一定顺序逐步移动牙齿的，因此，一定要按照医嘱、按矫治器编号的先后顺序佩戴及更换矫治器。通常情况下，每副矫治器佩戴时间为2周。但如果每日佩戴时间少于20小时的话，则佩戴每副矫治器的时间延长１周。千万不可无顺序地混乱佩戴矫治器。

4. 如不能按佩戴时间要求佩戴矫治器，则矫治周期将会延长而且矫治效果难以保证。由此产生的后果将由患者承担。

5. 请按医嘱定期复诊，一般为6～8周一次。若不按约复诊，医生将无法保证矫治效果。因事改期或延期治疗均应获得主诊医生的同意，对于连续超过３个月无故不复诊者将视为自动放弃治疗，由此产生的后果将由患者承担。

6. 请务必保存好最近使用过的至少2副矫治器，按相应序号存放在包装盒内,以防止出现目前正在使用的矫治器不慎丢失、损坏或矫治器无法就位等情况时，佩戴前面序号的矫治器。

7. 佩戴矫治器时会有轻度异物感、唾液分泌增多、发音不适等。

8. 初佩戴每副矫治器前期，牙齿可能出现轻微酸痛、松动、咀嚼力减弱等，属于正常矫正反应，一般在3、4天内会减轻或消失。如有其它严重不适，请尽快与医生联系。 9. 请在使用隐形矫治器之前，一定仔细阅读隐形矫治器的使用说明，从而对隐形矫治器的摘戴、清洗、保管等有充分了解。

10. 根据矫治需要，在不同时期会在您的某些牙齿表面临时粘一些树脂制作的小方块、与齿颜色相同或接近的附件，以协助牙齿的有效移动和固位，根据情况在适当的时候去除

本知情同意书一式三份，患者、医生、公司各一份




部分牙齿上的附件。这些附件和牙冠颜色相近的，外人很难看出来。如果拒绝粘接附件可能会影响矫治效果。

11. 有些情况下，可能需要对已有矫治器的设计进行一些修改，或者可能再增加几副矫治器，在必要情况下，医生不排除使用常规固定托槽矫治器为患者结束后续治疗。

二、严格按医嘱戴用保持器

戴用保持器是维持正畸治疗效果的最基本的手段，在治疗结束后，必须严格遵医嘱戴用以巩固疗效，防止复发，一般需戴用1～2年，有的患者可能需要终生戴用保持器。不按要求戴用保持器而导致矫治后复发者后果自负。

三、其他注意事项

① 现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节病发病率与普通人群的发病率没有显著差异，因此，正畸治疗既不会引起也不会阻止颞下颌关节病的发生。如果您治疗前就有颞下颌关节弹响、疼痛等症状，请向您的临床医生咨询。 ② 有的患者矫治后有食物嵌塞问题，请患者引起注意。

③ 为了获得良好稳定的矫治效果，矫治过程中可能需要配合使用其它辅助手段。 ④ 正畸治疗过程中可能出现非医生所能控制的不同程度的牙根吸收。

四、关于矫治费用

正畸治疗费用是您对健康和美丽的投资，请按约定的付款方式进行结算，对于因患者原因导致矫治器损坏、丢失、更改矫治方案者，需另加费用；若不能按约付费，将作为自动放弃矫治处理，由此产生的一切后果由患者自负。

如果您已阅读并理解以上内容，愿意接受和配合治疗，请签字。

患者签名： 监护人签名： 日期： 日期：

医院诊所： 主诊医师： 日期：

本知情同意书一式三份，患者、医生、公司各一份

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