扬州市职工生育保险灵活就业人员生育待遇申请表

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扬州市职工生育保险、灵活就业人员生育待遇申请表

填报单位（章）： 单位代码： 个人代码 婴儿出生



时 间 生 育 女 职工享受生育保险待 遇 符合条 原工件失业 作的 女职工 单位 符合条件配偶



的男职工 姓名

婴儿



性别

姓名 接生



医院 生育医疗费 生育津贴

一次性营养补助费

就业领取

起：

登记失业



证编 金时

止：

号 间 身份证 号码

性别 出生证



编 号

身份证



号 码 难产/



顺产

一胎 二胎

元 元 元

享受生育医

元

生育疗 费 保险一次性营

元

待遇 养补助费 享受生育保险 元 待遇

元 元 元

符合计划妊娠3个月（含3个月）以内 生育政策

流产的医妊娠3个月以上、7个月（含7个月）以内 疗 费 妊娠7个月以上 合计拨 付金额

人民币(小写) 人民币(大写)

元 万 仟 佰 拾 元

经办人： 联系电话： 备注：申请生育保险待遇时需提供下列原始材料以及复印件：

1、生育一孩的提供《身份证》、《结婚证》、计生委出具的《生殖服务证》、产检费用票据、医疗机构出具的出院记录、住院费用票据、住院费用清单、新生儿出生医学证明；

2、申请计划生育手术费用报销的需提供《身份证》、《结婚证》、单位出具的符合计

划生育政策规定的证明、手术费用票据；门诊手术的还需提供病历、计划生育手术证明书；住院手术的还需提供出院记录、住院费用清单；

3、符合条件的男职工还需提供其配偶所在村（居）委会出具的无工作无收入的证

明,以及其配偶户籍所在地新型农村合作医疗经办机构出具的参保（合）情况证明；

4、失业女职工符合条件的还需提供《就业失业登记证》；

5、生育二孩的还需提供计划生育行政部门出具的《批准再生一孩生育证》； 6、异地生育的还需填写异地生育申请表。

办理时间：每月的1—

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