惠州市办理生育备案登记承诺书【模板】

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惠州市办理生育备案登记承诺书

复核人（社保部门或医院填写）：

重要提示：办理生育备案时最好携带计划生育服务证或计划生育证明原件，以便快

速核对。

参保人姓名



身份证件号码

联系电话

本人户籍地为 省 市 县（区），承诺本孕次符合国家计划生育政策并已办理计生部门登记手续，本孕次为第 胎，准生证号/登记号为 ,本孕次预产期为 年 月 日，选定产前检查医疗机构为 医院。

温馨提示

反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取生育/医疗保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。

本人同意授权惠州市社保经办机构通过信息共享方式查询本人办理生育/医疗保险业务相关信息，承诺所述情况真实合法，如有伪造材料或以任何方式骗取生育/医疗保险待遇的，愿意承担一切后果并退回已领待遇，且同意惠州市社保经办机构将本人虚假行为上报和纳入信用管理体系。

请确认以上信息的真实性并手工抄录：“本人已阅知本栏内容，承诺所填内容与事实相符,若提供虚假材料或陈述虚假的，愿意承担法律责任。”

抄录处： 参保人/代办人签名（指模）： 代办人联系电话：

代办人身份证件号码： 申请时间：


注：1、该表填写工整，不得涂改。

2、港澳台及外籍人士身份证件号码处填写护照证明或通行证编号。

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