因病例涂改做医疗事故技术鉴定申请书格式(标准版)

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因病例涂改做医疗事故技术鉴定申请书格式





〔标准合同模板整理版〕





甲 方：XXX个人或公司



乙 方：XXX个人或公司



签订日期： XXXX年XX月XX日

签订地点：XX省XXX市XXX地







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因病例涂改做医疗事故技术鉴定申请书格式



申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________. 被申请人：_________________

公司负责人：_________________地址：_________________ 联系方式：_________________ 申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定; 事实和理由 _________________ _________________

被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。 此致

____________区卫生局 申请人：_________________

__________年__________月__________日 申请人的受托人：_________________

第2页，共3页

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