免费孕前优生检查家庭档案填表注意事项

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免费孕前优生检查家庭档案填表注意事项



一、 家庭档案封皮：

县级服务机构：河北 省 市

乡级服务机构：河北 省 市（镇） （注意：别写村名）

基础信息

年龄：填周岁

职业：在方框内填数字代码

户口所在地：河北 省市市乡（镇） 村（填村名） 户口性质：在方框内填数字代码 邮政编码：053200

结婚时间：填结婚证登记时间 联系电话：填2个号码

填写日期：怀孕的不填日期，未孕的写填表日期 医师签名：填写乡级服务人员（填表人签字）

二：知情同意书：

夫妇签名，不用写日期

服务人员签名：填表人签字

三：告知书 （一共三联）

只填受检人签名 ，其他一律不用填写

四、一般情况部分需注意事项（女性、男性一般情况都填）

1、避孕措施持续使用时间：对于目前采用避孕措施者，填写现用避孕

措施持续使用的时间，以月计算;已终止避孕者,填写终止避孕前所采用避孕措施持续使用的时间，以月计算。从未采取避孕措施者应填写“无”。

2、停用时间：填写终止避孕者最后所采用某种避孕措施停用的具体时间，

目前仍采取避孕措施和从未采取避孕措施者无需填写。

3、孕育史：初潮年龄、末次月经一定要填写

● 如为原发性闭经在初潮年龄划线上填写“从未来月经”。 ● 经期几天，周期多长时间写清楚 ● 怀孕次数：指以往怀孕过的总次数。






● 活产次数：指新生儿娩出时有心跳、脉搏、呼吸等生命征象的所有分娩的总数。

● 早产次数：指孕满28周但不足37周的分娩次数。

● 死胎死产次数：指孕满28周及以上，胎死腹中或娩出时无呼吸、无心跳等生命征象的所有分娩的总数。

● 自然流产：妊娠不足28周，因自然因素而终止的妊娠。

● 人工流产:妊娠28周以内,因意外妊娠、优生或疾病等原因而采用手术方法终止的妊娠。

四、 家族史

● 近亲结婚：近亲包括直系血亲和三代以内的旁系血亲。直系血亲指父母与子女，祖父母与孙子女、外祖父母与外孙子女之间的关系。三代以内的旁系血亲指同胞、叔（伯、姑）与侄（女）、舅（姨）与外甥（女）之间，表兄弟（妹）、堂兄弟（妹）之间的关系。

● 家庭成员患有某种特殊疾病：应注明患者与接受孕前优生健康检查对象的关系。

五、 饮食生活习惯

经常吸烟和饮酒的写明每天数量。

填写出现笔误时，不要使用涂改液覆盖或用小刀刮除误填的文字或数字，更不要在误填的文字或数字上改写。正确方法在错误之处划平行的两横线以示删除，在上端写出正确的文字或数字。示意如下：

25

年龄 52 岁





为了更好更全面的为您服务 请规范填写，不要缺项漏项

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