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养老服务机构老年人
心理健康干预服务项目老年人心理状况评估量表
（ 1） 老年人基本信息
姓名 __________ 性别 __________ 年龄 ___________
（ 2）认知评估（需老人自答不可代答）进行方式：依下表所列问题，询问老人并将结果记录下来 事项
评分
1 分
2 分
3 分
4 分
学 □国家主席、□总理、□村（居）委会主任分别是谁？ 习 最近□本市、□（村）居委、□邻居发生什么新鲜事？ 常 识
□今天是哪一年？□什么季节？□星期几？ □春节、□中秋节、□国庆节是哪一天？ 3 件常用物品的辨认（命名）□笔
(看日历说出也算 )
□钱币 □手表
记 忆
□您多大年龄？ (± 2 说出生肖也算 )□您生日是哪天？ □这是什么地方？□旁边的人是谁？□说出配偶名字 回忆 3 件已辨认的物品，□笔
□钱币 □放在右腿上
□手表
操 10 元 -3-3-3 = 元？（不可提醒） 作 □用左手拿纸 □将纸对折 事项说明 ：以上各事项中对 总分 ：
3题1分 对2题2分
□其他：
对1题3分 3题都错 4分
资料来源：□本人 □ 初中及以上组
≤14 分
□ 文盲组 ≤ 16 分 17---21 分 22---26 分
≥ 27 分
评分参考值
轻度 15 分---19 分 中度 20 分---24 分 重度≥ 25 分
参数项目
等级判断
正常□ 轻度□ 中度□ 重度□
评估结论说明 ：
（ 3）行为评估 （可向亲属或护理人员了解 事项
）
没有 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
评分
偶尔有 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
有时有
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
经常有 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
1. □不顾安危独自离家不回 2. □日夜颠倒 3. □藏污纳垢 4. □躁动不安
□游走
□随处大小便 □毁物伤人
□乱拿他人之物占为己有
□乱翻东西
5. □动作行为迟缓 □畏缩 □无动作行为
6. □手淫 □当众裸体 □非礼 7. □有危险用火记录或倾向 8. □身体侵犯 9. □喃喃自语或
□言语侵犯 □胡言乱语
□自我伤害
□怪叫（大声）
10. □怀疑老伴有外遇
□有人要欺负自己
□有人要偷自己的东西 □说自己身上有异物
□其他：
总分 ： 资料来源：□亲属
注：总分≥ 10 分建议转至专科医院诊断介入
1
评分参考值
0 分---2 分 正常
10 分 ---16 分 中度
轻度 3 分---9 分
参数项目 等级判断
□正常 □中度
□轻度 □重度
重度 ≥17 分
评估结论说明：
（ 4）情绪评估 （可向亲属或护理人员了解
） 没有 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
事项 评分 偶尔有 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
有时有
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
经常有 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
1. 担心、担忧（反复叙说健康等问题） 2. 焦虑不安、心神不定
3. 觉得一切都不好，好像要发生不幸 4. 异常欣快 5. 情绪起伏易变 6. 易怒的（激惹） 7. 迟滞的 8 情绪低落 9. 表情比较淡漠
10.感到紧张或容易紧张 总分 ：
焦虑判断分数如下：总分≥ 评分参考值
资料来源：□本人 正常 0~3 分
□其他：
11 分，建议转至心理卫生中心介入
轻度 4 分 --10 分
参数项目 等级判断
□正常 □中度
□轻度 □重度
中度 11 分 ---17 分 重度 ≥18 分
评估结论说明：
（ 5）抑郁评估。上一个礼拜中，您是否有下面的情形和感觉？（需老人自答不可代答）
事项
1. 觉得做任何事都很费力 2. 睡不安稳 3. 觉得很孤单、寂寞
4. 觉得人人都不友善（对自己不好） 5. 觉得很悲哀 6. 觉得别人不喜欢自己 7. 做任何事提不起劲 8. 做事无法集中注意力 9. 觉得比不上一般的人
评分
没有 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
□其他：
偶尔有 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
有时有 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
经常有 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
10 觉得生活得没意义 总分 ：
资料来源：□本人 正常 0~3 分
忧郁判断分数：≥ 13 分建议转至心理卫生中心介入
轻度 4 分 ---12 分
参数项目
□正常 □中度
□轻度 □重度
重度 ≥21 分
评分参考值
中度 13 分 ---20 分
等级判断
评估结论说明：
评估员签名：
日期： ____________
2
本文来源：https://www.dy1993.cn/STCK.html
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2023-01-16
