学生基本信息表样本+填写规范

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学生根本信息表

学校名称: 班级： 编号 1 2 3 4 5 6 7 14 15 16 20 21 22 23 28 29 30

姓名★ 性别★ 出生日期★ 出生地★ 籍贯★ 民族★ 国籍/地区★ 姓名拼音 曾用名 身份证件有效期 学籍辅号 班内学号 年级 班级 现住址★ 通信地址★ 家庭地址★

工程名称

根底数据

张三〔与户口本一致〕

女〔或男〕

2002 01 01 〔8位数字式〕 商丘市睢阳区〔如实填写〕 河南省商丘市〔写到市级即可〕

汉〔或其他民族〕 CHN-中国〔或其他国家〕 Zhangsan〔姓名拼音〕 〔户口本上有就填，没有不填〕

身份证上见



商丘市神火大道〔如实填写〕 河南省商丘市神火大道南伸段699

〔与户口本一致〕

编号

学生个人根底信息

8 9 10 11 12 13

身份证件类型★ 身份证件号 港澳台侨外★ 政治面貌 健康状况★ 照片★

1-居民身份证



00-否〔或香港同胞、香港同胞亲属

式〕

13-群众 10-健康





商丘市新城派出所〔与户口本一致〕 农业户口〔或非农业户口〕

202109 21-一般入学 2-住校 1-正常入学



工程名称

根底数据

17 18 19 24 25 26 27

户口所在地★ 户口性质★ 特长

入学年月★〔年/月〕 入学方法★ 就读方法★ 学生来源 邮政编码★ 电子信箱 主页地址

学生个人辅助信息

学生学籍根本信息

学生个人联系信息

32 33 34

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31 35 36 37 38 39 40 46 47 49 50 51 52 53 54 61 62 63 64 65 66

联系 ★ 是否独生子女★ 是否受过学前教育★ 是否留守儿童★ 是否孤儿★

是否烈士或优抚子女★ 上下学距离〔公里〕 上下学交通方法 家庭成员或监护人姓名★ 关系★ 关系说明 民族 工作单位 现住址★

家庭成员或监护人姓名★ 关系★ 关系说明 民族 工作单位 现住址★

或 号 1-是〔或否〕 1-是〔或否〕

0-否〔或是〕 0-否〔或是〕 0-否〔或是〕

3-公共交通 张大山〔如实填写〕 1- 父亲〔如实填写〕

11-满族〔或其他民族〕 〔如实填写〕 〔如实填写〕 李小思〔如实填写〕 母亲〔如实填写〕

汉〔或其他民族〕 〔如实填写〕 〔如实填写〕

41 42 43 44 45

随班就读 残疾人类型 是否由政府购置学位 是否需要申请资助★ 是否享受一补★

0-无残疾

否 否

0-否

〔与户口本一致〕 号码 1-是〔或否〕 1-居民身份证 〔与户口本一致〕 〔如实填写〕 〔与户口本一致〕 号码 1-是〔或否〕 1-居民身份证 〔与户口本一致〕 〔如实填写〕

学生个人扩展信息

是否进城务工人员随迁子女★ 0-否〔或是〕

48 55 56 57 58 59 60 67 68 69 70 71 72

是否需要乘坐校车

户口所在地★ 联系 ★ 是否监护人★ 身份证件类型 身份证件号 职务 户口所在地★ 联系 ★ 是否监护人★ 身份证件类型 身份证件号 职务

学生上下学交通方法

学生家庭成员或监护人信息一

学生家庭成员或监护人信息二

填表人： 填表日期： 审核人： 审核日期：

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