六安市城镇职工生育保险生育登记表(新)

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六安市城镇职工生育保险生育登记表

单位名称(盖章)： 日期：

参保人姓名 社会保障卡号 身份证号码 配偶姓名身份证



号码 结婚证编号 怀孕时间 申请定点服务机构名称 申请免费生育机构

XXX医院 □

名称

本人自愿到免费生育医疗机构分娩，接受基本的生育医疗服务，在此范围内个人不需承担生育医疗费；如要求医院提供特需诊疗服务，个人愿承担相应费用。

参保人签字：

生育保险经办机构（盖章）： 参保人: 经办人：



说明: 1、本表一式二份，生育保险经办机构留存一份，参保人一份

生产时交服务机构。

2、办理登记时，应同时提供 ①身份证原件复印件，②结婚证复印件，③生殖保健服务证及复印件，④孕妇保健卡。



生殖服务证编号

预产期

XXX医院 □







(1寸照片)

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