个体化健康教育记录表(新)

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个体化健康教育记录表(新)

个体化健康教育记录表

患者姓名



性别

男 年龄 女 （岁）





职业



婚姻状况



已婚 未婚 离异 丧偶

文化程度 开展形式 宣教方式



家庭住址

联系电话

1门诊2住院 3上门访视 4电话追踪 5.网络视频6.其它

1面对面交谈2发放健康教育处方折页或手册等相关资料3电话随访 4.其它

1门诊2住院部3公卫体检室4下乡体检5患者家中6预防接种门诊7

宣教场所

妇幼保健门诊8村卫生室9.儿保门诊 1.孕产妇 ①孕期指导②产后访视 2.65岁及以上老年人 3.0-6岁儿童

重点人群

4.慢性病患者 ①高血压患者 ②糖尿病患者精神病患者及其家属④结核病患者 5.其他

1.(高血压)神经功能失调表现：①无②头晕③耳鸣 ④健忘 ⑤失眠 ⑥乏力 ⑦心悸

2.（糖尿病）代谢紊乱综合征表现：①无②多尿③多饮 ④多食 ④形体

症状体征及

消瘦⑤肥胖

相关实验室

3.器官受损害情况 ①无②心③脑④肾脏⑤眼底改变⑥神经和血管

依据

4.如有其它疾病，症状体征以及相关实验室数据请填写或粘贴在本页背面_________

即时测血压_____mmHg 测血糖 _______mmol/L

1.非药物治疗：①控制体重②限盐摄入③戒烟限酒④避免情绪波动 ⑤合理运动 ⑥自我管理⑦饮食疗法⑧宣传教育和自我监测血糖

2.药物治疗①口服降压药__________②口服降糖药__________③注射胰

治疗措施

岛素

3.对症处理措施________________________________________ 4.中医药康复治疗

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个体化健康教育记录表(新)

㈠自身行为和生活方式因素①高脂饮食②高盐饮食③肥胖④饮食无规律⑤饮食结构不合理⑥长期吸烟⑦酗酒⑧生活无规律⑨睡眠不足⑩缺乏运

主要健康问

动_____

题及危险因

㈡环境因素⒈自然环境①无 ②光污染 ③电污染 ④空气污染 ⑤噪声污

素

染 ⑥拥挤式污染 ⑦封闭式污染 ⑧水污染⒉社会环境 ①无 ②有

评估

㈢ 生物遗传因素①无 ②有家族史③疫水接触史

㈣ 医疗卫生服务因素及其它因素①无 ②有_________ ㈠倡导健康的生活方式①合理膳食、低盐低脂低胆固醇饮食②适量运动，劳逸结合，控制体重，保持充足睡眠③戒烟限酒，不吃辛辣刺激性食物④心理平衡，注重心理疏通，保持健康愉快，乐观积极的心态。⑤及时

健康指导 就医⑥自我管理

㈡用药指导①按时服药②定期检查③监测血糖④按时接种⑤

㈢中医药保健服务指导①注意生长发育②未病先防，暨病防变③防止跌倒，预防伤害④保健养生指导 患者签名



医生签名



年 月 日

华容县新建卫生院

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