关于晚期肝硬化并发症的讨论

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关于晚期肝硬化并发症的讨论

作者：张晓娣

来源：《健康必读·下旬刊》2011年第04期

【中图分类号】 R575【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2011)04－0063－01 【摘要】急性肾功能衰竭是晚期肝硬化病人严重的并发症,依据发病原因及机制不同分为肾前性、肾性和阻塞性或肾后性肾衰。主要发病机制是有效血容量降低和肾脏低灌注,此外,还有严重感染、NSAID药物及血管造影剂的应用等。补充血容量可逆转肾前性肾衰。但对于Ⅰ型HRS,特利加压素、米多君等内脏血管收缩剂联合白蛋白扩容可能有效。肝硬化合并急性肾小管坏死引起的肾性肾衰须采取肾脏替代治疗(CRRT)并停止接触肾毒性药物。 【关键词】急性肾功能衰竭;肝硬化;缩血管药物 一 急性肾功能衰竭的定义及分类

ARF是指血肌酐水平增加超过133μmol/L(1.5mg/dL)或超过之前存在肾损伤基础水平的50%。因肾脏低灌注引起ARF且无肾小球或肾小管病理变化则称为肾前性肾衰竭或肾前性氮质血症;肾后因素如尿路梗阻引起则称为肾后性肾衰或肾后性氮质血症;而肾脏本身因素常见的如缺血或中毒引起急性肾小管坏死(ATN),则称为肾性肾功能衰竭或肾性氮质血症。肝肾综合征(HRS)属肾前性肾衰,包括两种类型:Ⅰ型HRS是急性形式的肾功能衰竭;Ⅱ型HRS为慢性形式的肾功能衰竭。肝硬化伴腹水病人发生各种类型肾功能衰竭的比率是:急性肾小管坏死(41.7% ),肾前性衰竭(38% ),肝肾综合征(20% ),肾后性衰竭(0.3% )。由于肝硬化病人营养水平差和消瘦明显,肝脏合成肌酐能力下降,结果导致血肌酐低水平假象。 二 ARF的可能病因和发病机制

1 肾前性肾衰：肝硬化并发急性肾功能衰竭,多见于失代偿期病人。这类病人常有显著的循环功能异常。肝硬化门脉高压后NO等扩血管物质大量释放,导致内脏及系统性血管扩张,动脉低血压,反射兴奋血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统,结果引起显著的肾脏血管收缩及低灌注状态等,肾功能可有或无肾小球滤过率减少。当存在一些诱因时,如消化道出血、呕吐、腹泻及大量放腹水又未扩容等原因引起体液丢失,则使肾血流量进一步减少和肾小球滤过率显著降低,发生肾前性氮质血症和肾前性肾功能衰竭。

2 肾性衰竭：因缺血或中毒引起急性肾小管坏死是肾性肾功能衰竭的常见原因。所有引起肾前性氮质血症的原因,严重阶段均可致肾脏发生缺血性肾小管坏死。此外,肝硬化病人应用氨基糖甙类抗生素或血管造影剂检查也是ATN发生的常见原因。感染后急性肾小球肾炎已在肝硬化病人中发现,常见感染原因有咽炎、皮肤和心内膜炎等。 三 ARF的诊断

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