医院制度制定和修订的规定

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关于制度制定和修订的规定

为规范医院各类规章制度含制度、标准、规范等的制定、修订、发布及使用管理,建立和完善医院的规章制度体系,保障医院各项工作有序进行,特制定本规定;

一、制度的制定 一全院性制度的制定

1、责任科室根据国家法律、行政法规和医院运行需要起草征求意见稿,在科室内部充分论证后送交相关科室征求意见,根据相关科室意见修订形成送审稿;

2、分管院领导对送审稿进行审核把关,报送相关质量管理委员会审议,责任科室根据会议意见进行修改完善,形成讨论稿;

3、讨论稿提交院长办公会讨论、修改后,由分管院领导签发,交医院办公室以正式文件形式下发生效;

4、制度签发后责任科室应立即组织培训实施,并注意执行过程中的检查和反馈; 二科室制度的制定

1、遵循医院制度和文件的基础上,制定适用于本科室的制度和流程; 2、经科室内部会议讨论通过,有主管科室的应报主管科室通过;

3、科室负责人负责审批并报分管院长批准后,在科室内部实施,实施日期一般为签发日期;

4、各科室负责人负责本科室制度和流程的定期修订和落实; 二、制度的修订

出现下列情形之一的,责任科室应及时修订相关制度和流程,修订制度流程参照制定执行;


一因国家有关法律、行政法规的修正或者废止而应作相应修改的； 二基于政策或者医院实际需要,有必要增减内容的； 三科室管理职能、管理框架、管理机制发生较大调整的； 四经实践证明是无效的管理制度未及时进行删减的； 五其他需要修改的情形; 三、制度的生效与废止 一制度的生效

注明生效日期的按第一次日期执行,未注明生效日期的自签发日期生效; 二制度的废止

1、新制度签发生效后,原有制度自动作废;

2、对于失去时效的制度,责任科室可以申请作废,经分管院长批准后作废,并报医院办公室备案;

3、过期、修订、废止的制度必须按规定存档,并保存15年; 四、制度制定或修订的原则 一符合医院宗旨、目标; 二符合医院文件格式;

三至少每二年或根据需要复审和修订医院制度汇编；凡注明“试行”或“暂行”的,应在使用一年内及时修订形成正式制度或文件;

四各质量管理委员会及职能科室负责人应加强交流,确保医院与科室,科室与科室之间的制度和文件相互协调,避免冲突;

五、医院制度制定和修订流程

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