东莞市社会保障卡申请登记表样表

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样 版























注意:如果此处无相片



图样的全都需要到社

保卡相片采集照相馆

东莞市社会保障卡申请登记表

所属镇街: 登记表编码: 条形码: 组织编号: 组织名称:

申请人基本资料

姓 名 证件类型 证件号码 性 别 出生日期 民 族

路人甲

A.身份证 B.护照 C.其他

拍照,并把社保卡回执



粘贴在此表的背面 .而

资料更正栏

此框无需再粘贴相相





民族有错可在此处做更改





片.(详见我市社会保

XXXXXXXXXXXXXXXXXX X XXXXXX X

15岁06月以下小孩按

以下资料由申请人填写(仅用于为持卡人提供服务)

籍 贯

(根据自己实际情况来填写，填写原籍）

身份证有效期至

年 月 日

确认相片正确

户口薄资料填写此项，

成年人按身份证背面

,老年人 的有效期填写

身份证签发机关 （按身份证上的签发机关填写） 户籍所在地 文化程度 婚姻状况 工作状况 职 业 所属行业

的身份证背面如果是"

□1.博士 □2.硕士 □3.大学 □4.大专 □5.中专 □6.技校 □7.高中 □8.职高 □

此处请按实 9.初中 □10.小学 □11.文盲 □12.其他 □1.未婚 □2.已婚 □3.丧偶 □4.离婚 □5.其他

□1.就业 □2.退休 □3.离休 □4.失业 □5.无业 □6.退职 □7.从未就业 □8.其他 □1.公务员 □2.事业单位 □3.军人警察 □4.企业员工 □5.私营业主 □6.学生 □7.自由职业

□8.其他

□1.农林牧渔 □2.邮电通讯 □3.房地产 □4.科教文卫 □5.工业 □6.银行 □7.证券 □8.保险手机必填，可写家属手机号码

际

打"情况





此处请按身份证或户口本封面页的住址填写

√".

邮寄地址：后期有可能会

邮寄对账单。（任意选一个即可）

获取个人社保信息方式：只是我们做一个调查，（可任意选一个即可）

此处请按实际情况打"√


□9.商业 □10.机关团体 □11.其他

联系电话 办公地址 住宅地址 邮寄地址

住宅: 办公: 手机:



邮编：按当地邮编填写或523000 邮编：52300东莞的邮编

电子邮箱







此处电话如实填写

（如实填写，小朋友与退休员工可不填写此处）

此处请写现居住地地址

□ 1.住宅地址 □ 2.单位地址

有就写，没有可不填写

获取个人社保

□1.社保办事窗口查询 □2.自助设备查询 □3.网上公共服务查询 □电话及短信查询

信息的方式

监护人、其他代理人信息

监护人(代理人)姓名



子女的家长姓名

如果申领人是子女

证件类型



□A.身份证 □B.护照 □C.其他



参保的，此处需填写

证件号码



联系电话

家长手机号码

注意：此处是写监护人的证

家长的信息。成年人







此处粘贴身份证或户口本复印件，但需注意：

1、15岁06月以下小孩需粘贴户口本复印件（在复印件背面的上方涂上胶水后粘贴在此处，户口复印件超出框体轻轻折叠即可）

(身份证背面复印件粘贴处，不得超出框体)

(身份证正面复印件粘贴处，不得超出框体)

注意：此处的证件一定要是此表本人的证件，例如：

小孩（15月06个月以下）就直接贴小孩的户口本复印件那页即可。其余人必须贴此表本人身份证复印件。（正、反面）

身份证预留时间从交表当天算起，三个月内不可过期。

本人已认真阅读并了解《东莞市社会保障卡申领规则》(详见背面)，保证本表填写资料属实，并自愿遵守社会保障卡申领规则的各项规定。

本人承诺同意遵守《储蓄管理条例》以及监管部门和发卡银行的有关个人业务规定。

申领人签名:

申领人签名处由申领人（本人）签名确认，小孩、不识字的老

人等可由他人代签其名，但不是签代签人的姓名。 例：“路人乙”帮申请人“路人甲”代签名，需签“路人甲”的名字，而不是签“路人乙”的名字。

此处盖参保人单位的公章。

但需在粘贴好对上面的

经审核，以上资料真实无误。 （参保组织

身份证复印件或户口本 盖章确认）

复印件方可盖章。

公章 （骑缝盖）

公章一边在身份复印件上，一边在表上。（公章需在表格表面）



年 月 日

填表日期：填写填表当天日期，（几时填的表就写几时的日期）

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