社区居家养老服务政府购买申请表【模板】

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XX市 乡镇（街道） 社区居家养老服务政府购买申请表



姓 名

性别 身份证号



家庭详细住址

姓名

联系人



与本人关系



民族

出生日期

低保证号





住址或工作单位



联系电话



政治面貌

联系电话



相片

一、对象：户口和现居住地均属本乡镇或社区的60周岁以上老年

人。

补贴对象

及标准

二、标准：

A类：日常生活需要半护理或全护理的“三无”（无劳动能力、无经济来源、无法定赡养人）老人。400元/月。

B类：生活不能自理且在本市内无子女照顾的城市低保对象中的重病、重残老人及重点优抚对象中的“三属”（烈士遗属、因工牺牲军人遗属、病故军人遗属）、残废军人、老复员军人。300元/月。

C类：城市低保户且在本县（市）内无子女照顾的“空巢”老人。200元/月。

同时符合上述多项条件的申请人，就高选择一项。



申请 理由





申请人签名：

201 年 月 日




申请 服务 项目

代购代交 （ ） 卫生保洁 （ ）

衣物洗涤 （ ） 做 饭 （ ）

送 医 （ ） 其他家政 （ ）



社 区 初 审 意 见





负责人签名： （公章）

201 年 月 日

乡镇（街道）审核 意见





根据对 老人的身份认定及家庭、经济、健康等状况的综合评估，申请内容属实，建议对老人按 类标准执行居家养老政府补贴。

负责人签名： （政府公章）

201 年 月 日

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