新版六安市城镇职工生育保险生育登记表

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六安市城镇员工生育保险生育登记表

单位名称 ( 盖印 ) ：

日期：



参保人姓名

(1 寸照片 )







社会保障卡号





身份证号码





配偶姓名身份证号码











成婚证编号

生殖服务证编号





怀胎时间

预产期





申请定点服务机构名称 □

申请免费生育机构名称

□





自己自发到免费生育医疗机构临盆，接受基本的生育医疗服务，在此





范围内个人不需担当生育医疗费；如要求医院供给特需诊断服务，个人愿

担当相应花费。 参保人署名：





生育保险经办机构（盖印） 参保人：

经办人：

说明 : 1 、本表一式二份，生育保险经办机构保存一份，参保人一份生产时交服务机构。

2、办理登记时，应同时供给 ①身份证原件复印件，②成婚证原件复

印件，③生殖保健服务证及复印件。④孕妇保健卡。

第 一 联 生 育 保 险 经 办 机 构 留 存 第 二 联 参 保 人

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