临床诊疗规范与指南实施管理制度

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制度名称 版本号 制定部门 1.目的

为规范各临床科室的临床诊疗指南与操作规范的确定与更新，从而指导和规范临床医务人员的诊疗行为，根据医院的实际情况，特制定本制度。 2.目标

规范临床医务人员的诊疗行为。 3.适用范围

全院各临床科室。 4.名词定义 无 5.内容

5.1临床诊疗指南与操作规范的确定与更新应遵循以下原则：安全、有效、合法、规范；

5.2各临床医技科室应参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的《诊疗指南》与《操作规范》，结合我院实际情况，确定适合本专业主要病种的《诊疗指南》及《操作规范》；

5.3各科室应根据医学的发展需要，定期对临床指南及规范进行更新与改进，禁止使用已淘汰、明显落后或不再适用的指南及规范，具体工作由科主任负责，在本科室内落实完成。新的《诊疗指南》与《操作规范》应先培训、后执行；

5.4严格规范临床指南/规范的临床准入制度，凡引进本院尚未使用的新临床指南规范，首先需由本专业科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及实用性评定基础上，本着实事求是的科学态度进行临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“临床指南/规范更新申请表”（见附件一）交医务处，由医务处抽调医疗技术临床管理委员会至少3名相关专家进行评估；

5.5医务处负责收集、整理各临床医技科室确定的《诊疗指南》与《操作规范》目录，并负责对各科室的指南与规范培训及执行情况进行监督管理。至少每两年组织对各科室的《诊疗指南》与《操作规范》目录进行重新修订；

5.6医务处信息处应为各部门确定与更新临床诊疗指南、操作规范提供必要

临床诊疗规范与指南实施管理制度 1.2 医务处

类型 审核人

新订 修订



制度编号



适用部门 全院 □科室 审核时间

2021-04-20


信息支持服务。

5.7监督评价

临床诊疗指南与操作规范确定与更新批准程序及监管规定:

5.7.1首先由专业科室结合我院实际情况，遵循新的临床指南、规范的临床实施原则，确定、更新适合本院的相关疾病诊疗指南、操作规范目录，提交医务处审核，医务处组织医院医疗技术临床应用管理委员会审核；

5.7.2各科室申报材料完善后15个工作日内，由医务处组织医院医疗技术临床管理委员会专家评审，并出具评审报告及建议；

5.7.3通过审核的更新版临床指南规范，科主任负责在科室落实执行，并由医务处负责督导和检查落实情况。

5.8制度说明

5.8.1本制度自印发之日起实行。 5.8.2本制度由医务处负责解释。

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