贵州省生育服务登记表

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贵州省生育服务登记表

Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998






贵州省生育服务登记表

姓名 婚姻状女方

况 户籍地 现居住地 姓名 婚姻状男方

况 户籍地 现居住地 联系手机号

码 婚姻登记证

号 婚姻登记机

关 现有子女数 现有子女信

息 当前孕育情

况 登记承诺

孩次

男孩数 姓名



性别

女孩数 出生日期



血缘关系



婚姻登记日

期





出生日期 身份证件号

码





出生日期 身份证件号

码



□未怀孕 □已怀孕（ 周）□已分娩（补登记） 我们夫妻承诺：自愿进行生育登记，保证以上所登记的婚姻、生育、居住等开发部安全属实，且无遗漏和虚假信息，如有不实，愿意承担相应的法律责任。

承诺人： 年 月 日

受 夫妇委托，代为办理生育服务证，对提供的相关信息资料和申请承诺真实性负责，如有不实，愿承担相应法律责任。

委托代办

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