妇产科病历书写要求

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妇 科

病史 ： 一、现病史：

详尽咨询主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的所有过程。

1.主诉阴道流血或月经异样者：

须详记初潮年纪、 过去月经周期、 出血量及出血连续时间，

有无血块，

痛经程度，出现时间及变化；末次月经状况，有何浑身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。

2.主诉白带增加者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无陪伴症状（如：外阴瘙痒、下腹痛苦、泌尿系症状等） ，白带排出量与月经、孕、产关系等。 3.主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增加速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，

有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴识。 4.主诉腹痛者：详尽咨询发生时间、性质、程度、频次、发生诱因或其余症状（如：闭经、早孕反响

等），腹痛发生部位、有无转移、伴发症状（如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等） ，治疗状况，以及过去有无发生史或手术史。

5.病人若有其余专科伤病而未康复者，均应在现病史中另段简要记述。 二、过去史：

有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手

术，须认识手术名称、成效及对麻醉药品的反响。 三、个人史：

1.月经史：初潮年纪、连续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及上次月经时间。 2.婚姻史：成婚年纪或再婚年纪、丈夫健康状况。不孕症者，须认识性生活状况。

3.孕产史：初孕年纪、孕产次（包含足月产次、早产、流产、人工流产、现有儿女数） ，及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异样状况。末次妊娠年代、曾否采纳避孕举措，方法，成效怎样，有







无副作用或并发症。 四、家族史：

有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。

体格检查 ：

妇科检查：包含下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。 妇科检查需记录以下内容：

外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。 阴毛散布：正常；异样。

阴道：黏膜状况；分泌物能否异样，其量、色、气味、性状、有无赘生物。 宫颈：有无腐败，有无接触性出血及赘生物。 宫体：地点，大小，活动度，质地，有无压痛。 附件：有无增厚、包块、压痛。 协助检查：

三大惯例，凝血四项，白带惯例，宫颈细胞学检查（宫颈细胞刮片、

体检查，阴道镜，宫腔镜，

B 超（妇科、腹部肝胆胰脾、泌尿系等）

激素， CA125， C199，HCG，孕酮等。



TCT），宫颈分泌物支原体、衣原

，X 线， CT， MRI，肿瘤四项，性




产 科



病史：

1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。 2.临产症状、开始时间及性状。 3.早孕反响与胎动开始时间；

4.孕初期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长久服用冷静药、激素、避孕药，有无接触大批 反射线或其余有害物质，有无烟酒喜好。

5.孕期有无预兆流产、预兆早产、或采录其余病史，记录起止时间、简要病情及治疗过程。 6.过去有没心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血偏向、过敏、手术史。 7.月经史、婚姻史、包含能否近亲成婚、详询计划生育史。

8.妊娠及临盆史，逐次妊娠、临盆或流产、早产史、产褥期状况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症重生 儿及儿女生死。家族遗传史。 体格检查：

注意有无高血压、水肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异样，并检查身高、体重等。

1.腹部检查：腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方向、胎心音最响部位、胎心率。 2.骨盆丈量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径。

3.直肠（阴道）指诊：估测坐骨棘间径、先露地点、宫颈管消逝度、宫口开大厘米数、同时认识骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。



协助检查：

转抄孕期检查结果，如血型，血惯例，尿惯例，乙肝， HIV，USR，丙肝，甲肝，优生四项，肝肾功能， B 超等。共存病所需的查验，孕期未查者应补查。

（ B 超注意记录 BPD， FL，胎盘功能，羊水指数，异样状况如胎位、胎盘异样等）



住院诊疗：

按以下序次摆列：

1.妊娠周数（周数后加天数如

39 周， 37 周 +3），孕次、产次、胎方向、临产否。

如：孕 1 产 0 宫内妊娠 39 周 LOA 单活胎未临产

2.产科异样状况。如：胎膜早破、前置胎盘、臀位等。 3.其余科共存病。如：急性上呼吸道感染，中度贫血等。 出院诊疗：

1.注意临盆前后产次的变化，如临盆前为孕





1 产 0，临盆后应为孕



1产 1。

2.注意临盆过程中新增诊疗，如活跃期阻滞、胎儿宫内窘况等 注意内容：

1.病理产科住院需书写初次病程记录及病程记录。

2.正常临盆病人 （无产科归并症者） 填写产科住院记录单， 产后填写产后察看记录表 （包含宫底高度、子宫缩短状况、恶露状况、会阴伤口等内容） ，可不写初次病程记录，但病程中有异样状况需随时记



录。

3.病理产科和正常临盆病人出院均填写产科出院小结。

4.手术病人术后病程记录中需记录患者术后有无恶寒发热，肛门能否排气，留置尿管能否畅达，肛门 排气和拔掉尿管后需注意大小便状况，腹部切口有无红肿硬结和渗血渗液。产科术后还需记录乳房能否饱满，乳汁量多少，宫底高度、质地，恶露颜色、量、有无异味。

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