流动人口一孩生育服务证申领登记表

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《流动人口一孩生育服务证》申领登记表



编号：



女 方





姓 名





身份证号码





出生年月





民 族





户 籍 地





现居住地





联系电话





婚姻状况





结婚登记时间

婚育证明号码









年 月 日

发证机关





男 方


女方（签名） 男方（签名）

申请理由



（以上内容由当事人填写）





居（村）委会意

见





户籍地



核实情况



街道、乡（镇）

意 见



发证经办人：



份。



备注：1、此表一式两份，居（村）委会、街道、乡（镇）计生工作机构各一



年 月 日

发放时间：

（盖章）



年 月 日



（盖章）



年 月 日



（盖章）



年 月 日



（盖章）



年 月 日 年 月 日

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