中医简单问诊表

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中医简单问诊表

性别： 年龄： 职业： 婚否： 身高： 体重： 腰围： 居住地： 生活作息：（入睡时间：22点前、23点前、24点前、其他（请注明_______________）

起床时间：6点前、7点前、8点前、其他（请注明__________________）

饮食习惯： 生病时间： 主要症状：

以下情况，没有的删除，不同的在（）内写明。 精神：（精神饱满，一般，欠佳，疲倦，困乏，抑郁，癫狂） 情绪：（多言善动；少言喜静；易怒；易悲；易忧；喜笑；恐惧） 面色：（通红、颧红、淡白、苍白、淡黄、鲜黄、暗黄、青黄、青黑、淡黑、干黑） 舌质：（淡红、偏白、偏红、偏紫、齿痕、） 舌苔：（薄白、白、厚白、厚腻、黄腻、微黄、黄白、发黑、无舌苔） 寒热：（怕冷，怕热，不怕冷，不怕热，发冷，发热，怕风） 出汗：（无汗；睡着出汗；睡醒出汗；大汗不止；冷汗；热汗；手足心汗；心胸汗） 声音：（洪亮，懒言无力，失音，沙哑，重咳，轻咳，连咳，叹气，打嗝，气喘，哮喘） 目耳：（目赤痛；目涩痛；眼干；多泪；耳鸣；耳聋；耳脓；耳轮枯黑） 鼻咽：（鼻塞；鼻干；鼻出血；清稀涕；浓稠涕；咽干；咽肿痛） 口腔：（唇白；唇青紫；溃疡；口干；口苦；口酸；口淡，口甜腻；口臭；口歪） 病痛：（眩晕；胸闷；心悸；肋胀；腹胀；心烦；身痒；身重；麻木；腰膝酸软） 疼痛：（胀痛、刺痛、冷痛喜热、灼痛喜凉、重痛、酸痛、绞痛、隐痛、空痛、牵引作痛） 饮水：（不渴，渴喜热饮，渴喜冷饮，渴不欲饮，漱口不咽，水入即吐） 胃口：（多食易饥；不饿少食；饥不欲食；恶心；反胃；吐清水；吐苦水；喷吐） 痰喘：（清稀痰；黄稠痰；痰中带血；青黑痰；黏痰难出；痰多易出；气短；憋气） 大便：（便秘；暴泻；久泻；痢疾；便血；先干后稀；完谷不化；五更泄泻；水粪夹杂） 小便：（清长，短少，黄赤，尿频，尿不出，尿灼热，尿后空痛，尿后余沥，失禁，遗尿） 睡眠：（难入睡，易惊醒，早醒，多梦，失眠，头沉嗜睡，蒙胧似睡，昏睡，昏迷） 月经：（绝经，量多，量少，经前胀痛，经后隐痛，淡红而稀，色深而稠，白带，黄带）

以前曾患过何病及患病年月（必填）： 小时候身体情况：

说明：1、这些症状必须本人填写，或者由家人问清楚后代写； 2、其它症状可以单选，可以多选，也可以补充说明，没有病变的部位要标上“正常”。

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