十四天行程表

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学生寒假期间行踪和健康情况登记表

学生姓名 出生年月 郑州家庭住址 家庭主要成员

父亲 母亲

姓名



其他家庭成员



性别 身份证号



年级、班级





路 社区 号楼 单元 号 工作单位



健康状况



联系方式



寒假去向(无外出不填): 交通工具： 何时出发



何时返回



本人是否接触疫区地区（含境外疫区）人员 外出陪同人员

返郑后本人健康状况 治疗效果

陪同成员健康状况 治疗效果

本人或家属是否被隔离、被确诊 本人居住所在社区是否有确诊病例





隔离观察时间



隔离观察时间



途经停留地点





本人承诺以上内容真实无误，如有不实愿承担一切责任！

学生签名：

监护人签名： 年 月 日

注：1.请所有学生如实填写此表，严禁隐瞒病情入学；2.如果本人患有感冒和其他传染性疾病，请治疗痊愈后持市级医院证明方可返校；3.调查范围自2月13日起至今；4.如有特殊情况请添加附页书写说明。5.请提前打印出来，认真填写，签好名字，返校时作为健康情况凭证，进入学校大门时出示此表，未携带此表者不允许入校。6.学生入班后，将健康情况登记表交给班主任。7.学生及监护人签字需手写填入。

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