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南宁市生育保险待遇申报表
单位名称（盖章）:
单位编号:
个人编号
申请人姓名
身份证号
性 别
男R工配偶 耳
柱名
口社保卡账户
收款
开户名称：
男职工配偶 身份证号
（如需拨付至申请人本人社保卡金融账户的，请确认是否激活）
账户 信息
口参保单位账户 银行账号：
开户银行：
一、 基本项目（勾选）
生育：口顺产（O单胎、。多胎）
口难产（。单胎、。多胎）
流产：口流产（O未满4个月 O满4个月 □先兆流产治疗（O未满4个月 。满4个 月） 计生手术：口皮埋术 口输卵管（输精管）结扎口输卵管（输精管）复通□宫内节育器（O 放置、O申报 取出）
项目 二、 生育并发症（勾选）
口妊娠期糖尿病
口妊娠期高血压疾病
□妊娠期肝内胆汁淤积症口子宫破裂 口母胎血型不合
口葡萄胎
口羊水栓塞（DIC） 口羊膜腔感染综合征 口产褥期乳腺炎
口产后出血（休克）
口异位妊娠
口产褥期感染 口能1±?综合征
医疗票据金额合计
□本市自取
医疗票据张数
办理结果反馈方式 □短信
本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，愿承担由此引发的法律责任。
承诺人：
经办人（签名）：
联系电话：
联系电话：
日期： 年 月 日
申报日期： 年 月 日
说明：申报表一式一联，需加盖单位公章，详细说明请阅读背面说明。
南宁市生育保险待遇申报说明
一、 申报条件
（一） 参保职工按时足额缴费期间怀孕生育、施行计划生育手术； （二） 符合国家、自治区计划生育政策规定。
二、 申报材料
（一） 申报生育医疗费用、津贴，需提供： 1. 《南宁市生育保险待遇申报表》，原件1份；
2. 《计划生育服务手册》、《二孩生育证》或《再生育证》（区内应按卫计部门规定办理生育信息登记手续，外省的按 当地
计生条例规定出具相关证件材料），验原件；
3. 《出生医学证明》（婴儿出生后死亡未办理《出生医学证明》的，提供死亡证明材料），验原件； 4. 出院小结或出院记录，原件1份；
5. 住院医疗费用发票，原件1份（发票原件丢失的，可提供加盖医疗机构财务章的发票存根1份，并签署《承诺书》）： 6. 女职工生育有并发症，提供与住院医疗费用发票对应的清单，原件1份； 7. 男职工申报配偶生育医疗费用，害提供： （1）
配偶无工作单位的，提供配偶户籍所在社区、村委会出具的未就业证明原件1份或就业部门出具的《就业失业 登记配偶参加异地生育保险，但不符合在当地享受生育保险待遇条件的，提供配偶所在参保地社保经办机构出具的 未
证》，验原件；
（2）
享受生育保险待遇证明，原件1份。
8. 领取失业金期间生育女职工申报生育医疗费用，提供本人居民身份证件或社会保障卡，验原件；
9. 女职工妊娠期内因先兆流产住院治疗的，提供当次住院治疗的医疗费用发票（原件1份）、出院小结或出院记录 （原件1
份）。
（二） 申报流（引）产医疗费用、津贴，需提供： 1. 《南宁市生育保险待遇申报表》，原件1份； 2. 结婚证，验原件；
3. 住院治疗，提供出院小靖或出院记录，原件1份； 4. 门诊治疗，提供疾病证明书，原件1份；
5. 医疗费用发票，原件1份（发票原件丢失的，可提供加盖医疗机构财务章的发票存根1份，并签署《承诺书》）； 6. 男职工申报配偶流（引）产医疗类用，需提供： （1）
配偶无工作单位的，提供配偶户籍所在社区、村委会出具的未就业证明原件1份或就业部门出具的《就业失业 登记配偶参加异地生育保险，但不符合在当地享受生育保险待遇条件的，提供配偶所在参保地社保经办机构出具的 未
证》，验原件；
（2）
享受生育保险待遇证明，原件1份。
7. 申报异位妊娠（宫外孕）和葡萄胎医疗费用，提供与医疗费用发票对应的清单，原件1份；
8•领取失业金期间流（引）产的女职工申报生育医疗费用，提供本人居民身份证件或社会保障卡，验原件。
（三） 申报放置（取出）宫内节育器、输卵（精）管结扎（复通）、皮埋术等待遇，需提供： 1. 《南宁市生育保险待遇申报表》，原件1份； 2. 疾病诊断证明，原件1份；
3. 医疗费用发票，原件1份（发票原件丢失的，可提供加盖医疗机构财务章的发票存根1份，并签署《承诺书》）; 4. 男职工申报配偶放置（取出）宫内节育器、输卵管结扎（复通）、皮埋术医疗费用，需提供： （1）
配偶无工作单位的，提供配偶户籍所在社区、村委会出具的未就业证明原件1份或就业部门出具的《就业失业 登记配偶参加异地生育保险，但不符合在当地享受生育保险待遇条件的，提供配偶所在参保地社保经办机构出具的 未
证》，验原件；
（2）
享受生育保险待遇证明，原件1份。
（3） 结婚证，验原件。
5. 领取失业金期间生育女职工申报生育医疗费用，提供本人居民身份证件或社会保障卡，验原件。
（四） 其他材料：
生育保险缴费情况证明：在北部湾经济区内跨统筹地区就业且未中断缴费的参保职工，应提供转出地社保经办机构 开具的生育保险缴费情况证明，原件1份。
本文来源：https://www.dy1993.cn/HZYG.html
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2022-12-24
