医嘱制度

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医嘱制度



1、医嘱制度

2、凡用于患者各项检查、治疗（包括药品和操作等）、嘱托均需书写医嘱,医嘱一般要求在上班2小时内开出,要求层次分明,内容清楚,严禁涂改。

3、医嘱应由具备执业医师资格的经治医师开具并签全名,无处方权的医师开医嘱时,应由带教医师审查并签全名。医师开出医嘱后要仔细复查,核对无误后交护理人员执行,护理人员发现可疑医嘱,必须询问清楚后方可执行。

4、医嘱可用中文、英文、拉丁文书写,但不能在一行中混用不同文字。药名不能写化学分子式,药名和操作名称等不得任意简化。

5、每项医嘱应当只包含一个内容,医嘱下达时间采用24小时制,应具体到分钟。 6、取消临时医嘱时,应用红笔写“取消”字样,并签全名,护士也应用红笔在相应格内签名,注明取消时间。停止长期医嘱时,医师、护士均应在相应格内签名及时间。凡取消医嘱的,应在病程记录中记录原因。

7、重整医嘱时,在长期医嘱单上医嘱栏下的第一行居中处书写“重整医嘱”四个字,并在其下加划单红线。重整医嘱的时间应据实书写,对继续执行的医嘱照抄原医嘱,执行医嘱栏由重整医师签名。术后医嘱、转科医嘱等同重整医嘱书写。原医嘱单上的医嘱在重整、转科、术后医嘱生效后自动废止。

8、对不便分装的水剂、膏剂、专供特殊病人使用的整瓶或整盒药品在临时医嘱上记账,在长期医嘱上注明用法。

9、护士每班要查对医嘱,主班护士应每天核对医嘱至少1次,护士长每周参加查对医嘱1-2次。转抄、整理医嘱后需经另一人查对后方可执行。凡需下一班执行的医嘱,要做好交班,并在护士值班记录上注明。

10、一般情况下,医师不得下达口头医嘱。在特殊情况下必须下达口头医嘱时,应遵守如下规定：

10.1下达口头医嘱的范围；

10.1.1医师在进行无菌操作时,不能书写医嘱,而患者又急需处理时； 10.1.2抢救危重患者,来不及书写医嘱时。 10.2下达口头医嘱的方式采用现场口头医嘱方式。

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10.3医师在下达口头医嘱时,必须清楚说出患者姓名、床号等基本信息以及药名、剂型、剂量、给药方式等,应注意剂量精确,避免以瓶、片等代替剂量,并注意剂量单位准确性,由执行护士复述两遍,医师确认后,方可执行。6小时内,应据实补记医嘱并签字,护士确认后方可离开。

10.4护士在执行口头医嘱时应严格执行“三查七对”制度,执行时不要把注射瓶、安瓿 等遗弃,以备核对之用。

11、电子医嘱：参照电子病历书写规范执行。



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