肾内科大病历书写

2023-01-28 23:49:13   第一文档网     [ 字体: ] [ 阅读: ] [ 文档下载 ]

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历书,大病,内科


姓名 ××× 年龄 35 性别 职业:工人 婚否 民族

住址××× 籍贯 江苏省海门县

入院日期 病史采取日期 病史陈述者 本人

主诉 面部和两下肢浮肿二月。

现病史 患者于19907月中旬开始,面部和两下肢浮肿,面部浮肿以两上睑明显,晨起时尤甚,两下肢浮肿以晚间为甚,劳累时常加重。伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心,无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深,无血尿,无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛。门诊检查:血压波动于14.716.0/9.310.7kPa(110120/7080mmHg)偶达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)无明显贫血貌,心、肺正常,肝脾肋缘下未触及。血红蛋白100120g/L尿++++++尿尿7.14mmol/L(20mg/dl),肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。血浆总蛋白55g/L,,白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。乙型肝炎抗原抗体系列检测:HBsAgHBeAg 阳性,余项阴性。血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。在本市东海医院曾诊断急性肾炎,一直服用中药,间断服用氢氯噻嗪、螺内酯(安体舒通),但浮肿未消,并逐渐加重。发病以来睡眠欠佳,多梦。偶有头昏、耳鸣。排便正常。此次经本院门诊诊断肾病综合征而入院。

过去史 平素体质一般。幼年曾接种牛痘苗。否认急性肝炎、猩红热、肺结核、疟疾、伤寒和菌痢史。否认皮肤疮疖、皮疹史。 系统回顾

五官器:无视力、听力减退史,无鼻及双耳流脓史。近期无齿龈和咽喉痛史。 呼吸系;无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

循环系:无心悸、气短、发绀、夜间阵发性呼吸困难和心前区疼痛史。无水肿史。 消化系:无黄疸、腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

血液系;皮肤粘膜无瘀点、瘀斑史,无骨骼疼痛、淋巴结肿大史。 泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛和血尿史。

神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。 运动系:无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。

创伤及手术史:无。 中毒及药物等过敏史:无。 个人史 生于上海市,20岁当车工,未去过外地。无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。 月经史:16 45 量中等,无痛经。末次月经

婚姻及生产史:22岁结婚,曾怀1胎,足月顺产一子,已14岁。已行绝育术。丈夫体健。 家族史 父母健在。一妹及一弟均体健。子有支气管气喘史,近2年未发。



一般状况 体温36.4,脉搏78/min,呼吸18/min,血压20.0/10.7kPa体重43kg发育正常,消廋,自动体位,神志清楚,应答切题,肾病面容。 皮肤 略苍白,弹性较差,面部及两下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点、瘀斑,无皮下结节 、肿块、溃疡、疤痕。 淋巴结 全身表浅淋巴结均未触及。 头部 头颅:无畸形,发黑,有光泽,无秃发、疮疖、疤痕。 眼部;眉毛无脱落,两上睑浮肿,无倒睫,眼球运动自如,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡和斑翳。瞳孔两侧等大同圆,对光反应灵敏。调节反应及粗测视力正常。 耳部:耳廓无畸形,无牵拉痛,外耳道无分泌物,乳突无压痛。粗测听力正常。 鼻部:无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好,鼻中隔无弯曲,鼻窦无压痛。 口腔:无特殊气味,唇无发绀、疱


疹,口角无糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。无龋病、缺齿。齿龈无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不肿大,悬壅垂居中。咽无充血,咽后壁少许滤泡增生,咽反射存在。舌苔薄白,舌质略白胖。 颈部 对称,运动自如,颈无抵抗,未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管居中。甲状腺不肿大,无结节 、细震颤、压痛,无血管杂音。 胸部 胸廓 形状正常,两侧对称,肋间平坦,运动如常。肋弓角约90o。胸壁无肿块及扩张血管。两侧乳房对称。未见异常。 肺脏 视诊:呈胸式呼吸,呼吸运动两侧对称,节律规则。 触诊:语颤两侧对等,无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。 叩诊:反响正常,双侧肺下界于肩胛下角线10肋间,呼吸移动度5cm 听诊:呼吸音及语音传导两侧对称,无增强或减低,无干、湿罗间及胸膜摩擦音。 心脏 视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心前区无膨隆。 诊:心尖搏动与视诊同,无抬举性冲动,心前区无细震颤及心包摩擦感。 叩诊:心浊音界正常。如右表。锁骨中线距前正中线9cm 听诊:心率78/min,律齐,P2=A2,各瓣音区心音正常,未闻及杂音。无心包摩擦音。 腹部 视诊:腹壁平坦、对称,无静脉曲张、胃肠蠕动波,脐部下凹。触诊:腹部柔软,无压痛及反跳痛,未触及包块,异常搏劝。肝、脾、肾及胆囊均未触及。莫菲氏征阴性。 叩诊:肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间,肝脾区均无叩击痛。无过度反响及移动性浊音。 听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,无血管杂音。 外阴及肛门 未见异常。 脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛。两下肢浮肿显著,无畸形、静脉曲张及杵状指、趾;肌张力及肌力正常,无肌萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍。 神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常,两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 检验

血常规:血红蛋白100g/L,红细胞计数5³1012/L,白细胞计数6³109./L,,中性60%,淋巴35%,嗜酸4%,单核6%,尿常规:蛋白+++,尿糖阴性,镜观无特殊。 血尿素氮 7.14mmol/L(20mg/dl),肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。血浆蛋白:总蛋白55g/L,,白蛋白28g/L,27g./L,ALT28UHbsAgHBeAg ELISA),12.93mmol/dl(500mg/dl)

小结 患者女性,35岁,因面部及两下肢浮肿2个月前入院。起病隐匿,逐渐加重,伴腰膝酸软,体重增加,纳呆,恶心及重度蛋白尿。无血尿及尿路感染刺激征。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史。过去无明确肝炎史,门诊查HBsAgHBeAg阳性,肝功能正常。无贫血及高血压史。入院体检;血压20.0/10.7kPa,体重43kg,肾病面容,无贫血貌。心肺正常,腹部平软,肝脾不肿大,两下肢凹陷性浮肿+++。检验Hb100g/L,尿常规:蛋白+++余阴性。BUN7.14mmol/L,Cr88.4μmol/L,血浆总蛋白55g/L,,白蛋白28g/L,球蛋白27g/LALT28U,HBsAgHBeAg+,血清胆固醇12.93mmol/L

初步诊断 1.肾病综合征 1.肾病综合征 系膜增殖性肾小球肾炎 2.乙型肝炎病毒携带状 2.乙型肝炎病毒携带状态

诊断讨论及诊疗计划 (一)诊断讨论 本例具有如下特点:1.中年女性,面部及下肢浮肿2月;病前一月内无上呼吸道感染史,无关节痛及肝炎史; 2.收缩期血压稍增高,面部及双下肢凹陷性水肿,心肺正常,肝脾不大; 3.轻度贫血,血浆白蛋白明显减少,尿素氮及肌酐不增加,总胆固醇显著增多。 4HBsAgHBeAg均阳性,但ALT正常。 根据浮肿伴大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症,肾病综合征的诊断可以成立。其次,患者仅HBsAgHBeAg阳性,可考虑乙型肝炎病毒携带状态。 由于引起肾病综合征的病因很多,而与该患者病情有关的有:

1微小病变肾小球病 病者多为5岁以下小儿,成人仅占2030%一般无高血压及血尿,


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