河南省生育服务证登记表

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姓名

基本信息

1．双方初婚 2．男初结婚登

婚姻 女再 记

状况 3．男再女初 4．双方时

再婚 间

已生育或收养子



女数

我们系合法夫妻。现登记生育第 个子女。我们承承诺以上内容真实有效，并愿对由此产生的一切后果承

诺担法律责任。

登记承诺人签字：女方 书

男方 年 月 日

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身份证号码 女

工作单方

位 现居住地 户 籍 地 姓名

身份证男号码 方 工作单位 现居住地 户 籍 地

生育服务证登记表 出生民



日期 族

联系



电话 单位



电话









夫妻合影照片



出生日期







民



族

联系电话 单位电话










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以上内容由登记人填写



发证 机关 意见

经办人：

（单位盖章）

月 日

女方单位（现居住地）男方单位（现居住地）或或户籍地 户籍地





经办人： 年 经办人： 年 月 日 月 日

生育服务证



编号 备注：1．信息核查栏由登记地在发放生育服务证后填写：信息核查一致、反馈信息一致、到期

无反馈、经核查情况不清楚。如不一致，写明

具体事由。

2．此表一式两份，一份存入乡（镇、街道办），

一份存入村（社区）档案。

信息 核查 情况

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