2021医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表及登记本

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附件10

医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表

分娩信息、新生儿姓名及父母相关信息

新生儿姓名

年 月 日 时 分

出生地 省 市 县（区） 乡（镇） 出生孕周 周

公分

健康状况 良好 一般 差 出生体重 克（g） 出生身长

（cm）

姓名 年龄 国籍 民族 有效身份证件类别 有效身份证件号码 住址 姓名 年龄 国籍 民族 有效身份证件类别 有效身份证件号码 住址 姓名 与新生儿关系 有效身份证件类别 有效身份证件号码

领证人需提交的证明材料



性别

出生日期

母亲信息

父亲信息

领

证人

1.由新生儿父母亲笔签字的“亲子关系声明”。（）

2.司法行政部门登记公告的鉴定机构出具的亲子鉴定意见书。（） 3.新生儿父母有效身份证件原件及复印件。（） 4.如有接生人员，需提供接生人员接生情况证明。（） 5.其他

以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。

领证人签字（手印）： 填表日期： 年 月 日

签发人签字： 日期： 年 月 日

注： 1.填写首次签发登记表时，需提供婴儿父母有效身份证件原件并提交复印件。

2.表中新生儿姓名及其父母相关信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，相应内容须由领证人签字确认。


3.《出生医学证明》存根等材料附表后。

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