无犯罪记录证明申请表

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无 犯 罪 记 录 证 明 申 请 表

（*填表前请仔细阅读背后的说明，如实填写各项内容*）

受 理 人： 受理编号：

姓名 性别 证件名称 居（暂）住时间 户籍地址 现住地址 联系电话 办证事由



出生日期 年 月 日 国籍

证件号码

年 月 日至 年 月 日

管辖派出所

手机： 固话：

违（无记录的，请在下面填写“无” ； 如有，请如实填写时间、事由、处罚机关、处罚结果）法

1． 犯

罪2． 记录

代办人 姓名： 身份证号码： 本人声明：以上填写的内容正确无误，材料真实可靠。本人明白不如实填报个真

实人资料或提交虚假证件材料，将会被取消申请资格，并愿意承担由此引起的法律性责任。 声申办人： 明

年 月 日

以 下 由 办 证 机 关 填 写

户籍派出所 意见



经核查, 申请人至今未受过刑事处罚.





经办人签名： 联系电话

年 月 日 单位盖章


填表说明

1、“证件名称”：一般应填写身份证，如果没有身份证，可填写港澳通行证、护照等随身携带的有效证件；

2、“居(暂)住时间”：本市户籍的，填写户口迁入居住地的日期至当前日期（或迁出的日期），非本市户籍而暂住的，填写暂住的起止日期；

3、“户籍地址”：填写户口簿首页上标明的地址；

4、“曾住地址”：户籍地址变迁的，填写迁入现址前的户籍地址，没变迁的，可不填写；

5、“办证事由”：请注明申请办证的事由，如：申领律师证、从事保安等特定职业； 6、“违法犯罪记录”：如果申请人有违法犯罪记录的，请如实填写并提供相关证明材料。特别注意，如实填写该项内容有利于缩短办证时限。刻意隐瞒，不配合调查的，将被取消申请资格；

7、“代办人”：如属委托代办的，请如实填写代办人的资料。

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