助学金家庭情况调查表(盖章县乡村三级)

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中国地质大学长城学院学生及家庭情况调查表

系部 专业 班

学 生 基 本 情 况

姓名 家庭 人口数 孤 残



入学前户口

性别



出生年月



民族





□城镇 □农村 享受低保 □是 □否 烈士 单 亲

□是 □否



优抚对象 直系子女

□是 □否 □是 □否

□是 □否

家庭基

本情况 家庭现有土地

邮政编码 姓名

家 庭 成 员 情 况



年龄

家庭详细 通讯地址

亩



与学生 关系

城镇住房面积 家长联系电话 工作（学习）单位



平方米



职业

年收入

健康状况



家庭经济状况的简要说明：

影响家 庭经济

父母或兄弟姐妹因患病造成家庭经济困难情况：

状况有

关信息 两年内家庭发生重大变故或灾害情况：

其它原因造成家庭经济困难：

学生本人诚信签字

学生家庭所在地村委会或社区居委

会

经办人签字：

（加盖单位公章） _____年____月____日

经办人签字：

学生家庭所



在地乡镇或

（加盖单位公章）

街道办事处

_____年_____月_____日



村委会详细通讯地址 或街道

邮政编码 办事处

办公电话

注：①此表为我院家庭经济困难学生认定及救助的重要依据，请如实填写上述内容。表内无空项，

没有内容须填“无”。②低保对象、烈士或优抚对象均指父母享受此待遇，并提供证件原件。孤残学生需提供证件原件。多子女接受高等教育需提供学校近期证明信。③患病需提供县级以上医疗机构诊断书、票据或医保中心、保险公司医疗费用支付信息单据。家庭发生重大变故或灾害情况需要另附详细证明材料。④其它原因造成的家庭经济困难需要另附详细证明及佐证材料。

本文来源：https://www.dy1993.cn/COpG.html