成品油零售经营批准证书变更、补办、到期换证申请表【模板】

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附件1-3



成品油零售经营批准证书 变更、补办、到期换证申请表



申请企业：（盖章） 日期： 年 月 日 申请办理 内容（√）

变更企业名称□ 变更法定代表人（负责人）□ 变更经营地址名称□ 变更经营品种□ 补办证书□ 到期换证□

项目 企业名称



原证书内容



申请变更为

一、变更

法定代表人

（未变更的事

（负责人）

项不需填写）

经营地址名



称

经营品种 企业名称

二、补办证书



法定代表人



（负责人） 经营地址 企业名称



三、到期换证

法定代表人



（负责人） 经营地址




申请人签字

（非法定代表人或负责人

的，

需提供授权委托书） 证书编号 （由发证机关填写）

原证书编号





核发证书编号







县（市、区）主

经办人：

管部门初审意

见

负责人：



（单位盖章） 年 月 日





设区市审批部经办人： 门审核意见

负责人：



（单位盖章） 年 月 日

注：1.经营地址名称变更指因行政区或道路名称改变而非实际位置改变；

2.此表一式两份，正反面打印，初审部门、审批部门各1份。

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