开具医嘱管理制度及规范计划

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开具医嘱管理制度及规范计划



开具医嘱管理制度与规范



一、目的

对临床医务人员在医嘱下达和履行过程中的行为进行规范，

保医疗质量和医疗安全。 二、标准

1 、医嘱一定由获取本院处方权的执业医生在其范围内下达，经 医务科查核同意后， 获取处方权资格的医生才能够下达电子医嘱。 由

以确





执业护士核对并履行医嘱。

2 、医生下达医嘱要仔细负责，禁止不见患者就下医嘱。 3 、医嘱分为长久医嘱、暂时医嘱。住院病人的全部医嘱都要记录在病历中固定的记录单中，如医嘱单、麻醉记录单等。医嘱单包含长





久医嘱单、暂时医嘱单。门诊病人的全部医嘱要记录在门诊病历中。

4 、新住院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人抵达病房后 2 小时内开出，急诊病人、危大病人的医嘱应赶快开出。例行查房的



医嘱尽量在上午 10 时从前开出。病情变化能够随时开具医嘱。

5 、医嘱原则上要求有条有理，住院病人的长久医嘱、暂时医嘱先后次序要切合要求。 下达医嘱的时间要精准到分。 我院医嘱系统非电子署名，纸质版医嘱单打印完成后，需在医嘱单右下角手写署名。



6、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数目。静脉输液 应分组列出配方、使用次序、输液速度以及用药门路。

7 、医生开具医嘱后，由护士逐项核对、履行并注明履行时间。 8 、医生下达查验医嘱后， 全部查验标本收集前由护士贴上标签，



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开具医嘱管理制度及规范计划



标签上应有病人姓名、 门诊号或住院号、 科室、标本名称、查验项目。



若查验科工作人员及病区工作人员在核对标本时发现异样状况，



应及

时互相交流核实并记录。



9 、医生在开出全部物理检查 （如放射、超声、心电图等申请单），

要在申请单中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检



查科室的医生或其余有资格的工作人员依据有关信息资料给出正确



的检查报告。开单医生同时应将某些重要临床查验及物理检查的原



因、目的、结果及剖析、评估、办理建议记录在病程记录中。



10 、长久医嘱：内容包含专科护理惯例、护理级别、特别护理、



特别体位、病重、饮食、陪同人员、药物使用、拘束、隔绝等。

11 、暂时医嘱的书写次序：一般先写三大惯例等诊断性医嘱，



而后再写用药、处理等治疗性医嘱。

12 、病人出院时一定开具出院医嘱，包含出院带药。

13 、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏及重复。 开出需紧迫履行的医嘱时一定向当班护士做特别交待。 护士应实时核



对、履行医嘱。

14 、对显然违犯诊断惯例的错误医嘱，护士有责任实时通知医生进行改正。对有疑问或模糊不清的医嘱，依据“模糊医嘱的澄清制



度与流程”履行。

15 、如本班护士未能履行的医嘱，一定向下一班护士换班并在



护士换班本上注明。

16 、一般状况下，无医嘱，护士不得对患者做对症办理。护士

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