东莞口岸医院男科定点医疗服务机构信息表

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定点医疗服务机构信息表



定点医疗机构名称（公章）：东莞国境口岸医院

名称

组织机构代码 医疗服务机构名称 卫生机构类别代码 医院等级 经济类型

法人代表（单位负责人）姓名 医疗保险管理部门 医疗机构执业许可证号 医疗服务范围 医疗服务内容 医保定点日期 定点协议有效截止日期 取消定点日期 联系人姓名 联系电话 地址 邮政编码 银行代码 户名 银行帐号

所在街道/乡镇名称 单位电子邮箱 单位开业/成立时间 设置/主办单位代码 注册资金(万元) 重点学科（部、省级）



填报内容

填表说明 长度9位

公立、民营（营利或非营利）

指医院内部

开户银行名称 银行账户名称


专科特长

是否异地就医定点医院





是 或 否（其他统筹地区定点）

是否城镇职工基本医疗保险定点医院 是否新型农村合作医疗定点医院 是否城镇居民医保定点医院 是否参与辅助诊断检查互认制 小型机及服务器台数 计算机台数 接入互联网方式 医院信息系统类型

下设直属分站（院、所）个数 其中社区卫生服务中心（站）个数 是否分支机构 非独立法人挂靠单位 医疗保险管理部门负责人姓名 医疗保险管理部门负责人联系电话 是否营利性机构 编制人数 职工人数 卫生技术人员人数 执业医师人数 其中中医类别人数 执业助理医师人数 其中中医类别人数 注册护士人数 药师（士）人数 其中中药师（士）人数 编制床位数 实有床位数



是 或 否 是 或 否 是 或 否 是 或 否

宽带\专线\拨号

见附表（可多选） 是或否 是或否

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