宝安附近男科医院昆仑医师注册健康检查表

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宝安男科医院昆仑医师注册健康检查表



指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日

姓 名 工作单位 出 生 地 既往病史 家 庭 史 甲状腺 外 淋 巴

肛 门



近照



腹部器官

脾

其 它 胸部X线透视



医师签字：



肝



医师签字：

脊柱 四肢 关节



医师签字：

民族



体检单位骑缝章

性别

出生日期



科 泌尿生殖器

其 它 血 压 内

神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管

科

心 电 图 医师签字：

转 氨 酶 乙肝表面抗原 化验员签字：


眼

五 官 科

咽 喉 其 它 耳 鼻及鼻窦 疾 病

视 力 听 力

右 左 右 左

矫正 视力 耳 疾

右 左

其 它 眼 疾



医师签字：



（以下部分请在符合的项目上用“√”表示：）

结果： 1、健康或良好 2、一般或较弱 3、有慢性病

（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示：） 1、心血管病 6、结核病

主 检 结 果



主检医师签字： 填写日期： 年 月 日



注册机关意见



注册机关盖章

填报日期： 年 月 日



2、脑血管病 7、糖尿病 3、慢性呼吸系统病 8、神经或精神疾病 4、慢性消化系统病 9、其它慢性病（具体）： 5、慢性肾炎

体检医院盖章

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