医养结合难点与痛点

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医养结合难点与痛点

“医养康养结合不够紧密、居家医养结合面临阻碍、医养结合机构数量不足……”这是全国人大调研组《关于实施积极应对人口老龄化国家战略、推动老龄事业高质量发展情况的调研报告》指出的医养结合现存问题。医养结合为什么难？本文尝试从医养结合的发展过程、内在逻辑进行分析。

“形式结合”到“能力结合”，医养结合走出一条先搭框架、之后深化的路径

医养结合谈了很多年，从大的政策方向上看，鼓励政策是足够的。早在2015年，《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》（国办发〔2015〕84号）着力医养结合的框架构建。文件提出了医养结合的五项重点任务，即建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制、支持养老机构开展医疗服务、推动医疗卫生服务延伸至社区家庭、鼓励社会力量兴办医养结合机构、鼓励医疗卫生机构与养老服务融合发展。

到了2019年，《关于深入推进医养结合发展的若干意见》（国卫老龄发〔2019〕60号）更加侧重相关配套政策的支持，强化医疗卫生与养老服务衔接、推进医养结合机构“放管服”改革，在财政税费上提出了一定的优惠措施。而这一版文件最值得关注的是，医养结合机构中的医疗机构按规定纳入城乡居民基本医疗保险定点范围，正式运营3个月后即可提出定点申请，但同时也提出要厘清医疗卫生服务和养老服务的支付边界，基本医疗保险基金只能用于支付符合基本医疗保障范围的疾病诊治、医疗护理、医疗康复等医疗卫生服务费用，不得用于支付生活照护等养老服务费用。

最近一次关于医养结合的文件，即2022年发布的《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》（国卫老龄发〔2022〕25号），除了提出发展居家社区医养结合服务外，更多的强调提升养老机构医养结合服务能力。通过签约服务、医疗联合体建设等方式优化服务衔接，加强医疗养老资源共享。相应而成的是，国务院《关于印发“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》（国发〔2021〕35号）提出“要推动养老机构与周边医疗卫生机构开展签约合作，做实合作机制和内容；到2025年，养老机构普遍具备医养结合能力。”

至此，从“形式结合”到“能力结合”，说明医养结合在向深水区发展。相应的，一直未能破解的瓶颈问题也再次被放大。

“婚姻包办”加“门当户不对”，双方严重不对称是医养结合难的根本原因

从行业属性或专业属性角度而言，医疗服务的技术壁垒、人力成本和运营难度是远高于养老服务的。因此在医养结合的过程中，不但出现了“婚姻包办”，而且没有“门当户对”，这才是医养结合不够紧密，医养结合落地难的根本原因。

从双方结合的基础看，医养双方是严重不对称的需求构成。从需求强度来说，医疗对养老的需求是弹性的，而养老对医疗的需求则是刚性的；从需求量来说，客户对养老的需求是持续的，对医疗的需求则是零散的；从需求内容来说，对医疗的需求是品质和效果至上，对养老的需求更加强调性价比。

客观而言，无论从技术，还是资源，还是效果，医疗部分应该占据强势地位。但是，医疗对


这个事情的态度并不积极，体现在很多方面：

一是前期投入大。建一个医疗单元，前期的场地设备投入要增加不少，如果再设置床位，成本更是成倍上升，投入回报期漫长。二是服务成本高，比如居家养老医养结合的上门服务叠加了高人力成本、高时间成本、高医疗风险和高医患纠纷，但是价格并没有达到医疗服务提供者的预期。三是政策突破难。政策突破更多地集中在医保政策上。根据医保报销规定，在养老床位上实施的医疗服务不能纳入医保，养老床位和医疗床位难以相互转化。即使医养结合机构设立了医疗单元，且获取了医保，医保的额度和使用范围依然有很多禁限条件。四是替代方案够。医院如果想做医养结合，完全可以通过把闲置的一级和二级医院转型成为康复院、护理院和安宁疗护院来实现，建筑基底好、改造成本低、原有的人员、设备和客源能够打包“继承”，这种切入路径无疑是上策。

从“纵横交错”到“修枝剪叶”，探讨做实医养结合的三个“一”思路

医养结合经过多年的发展，初步形成了“你中有我，我中有你”的格局。当前我国医养结合的发展大致有四种模式，即由医延养模式、由养添医模式、医养协同模式与“居家社区养老+医疗网络”模式。

医养结合并非是医疗和养老的简单叠加，而是将医疗、康复、保健、养生结合为一体，实现医疗资源与养老资源的深度融合与联动发展，使社会资源得到充分利用，也通过提供医疗服务、康复护理、健康管理更好地满足老年人的医疗需求，帮助老年人保持健康的状态，减轻家庭和社会负担。

基于以上的思考，未来实现医养结合的内容，推进医养结合落地，要对现有“纵横交错”的情况进行“修枝剪叶”，梳理、整合、聚焦、优化。

一是梳理一个逻辑，即医养服务逻辑。人的健康程度，按照疾病的发病和治愈情况，可以分为很多种类型，如健康期、亚健康期、急性期、亚急性期、陈旧性期、慢性期等多种阶段。从本质属性出发，医养结合应须人的亚健康期、陈旧性期、慢性期等健康阶段作为“主战场”，换言之，医养结合的“医”要着力“看小病、管慢病、转急病”，而不是反其道而行。

二是聚焦一类人群，即高龄刚需人群。在医养服务逻辑的基础上，失能半失能人群、一人多病的高龄亚健康群体更应该成为医养结合的客群。一方面，这部分客群医和养的边界更加模糊，专业化的硬件设施、日常评估和风险管理能够有效地规避急症发生；另一方面，由于该类客群的医养服务需求可替代方案寥寥无几，更加关注长期稳定安全的服务保障。

三是整合一个场景，即医养衔接场景。一方面在居家医养结合方面，将家庭医疗床位、家庭养老床位、家庭医生、居家养老服务等资源进行整合，破除医养各自为战的局面。另一方面，要构建医养衔接转化的床位转移和医保支付标准，更加明确的厘清养老床位上的养老服务和医疗床位上的医疗服务。

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