生育服务证领取表 (1)

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生育服务证领取表

夫妻照片

姓 名 女 男 女 男



民族 出生日期



现居住地





身份证号码

户籍地



联系电话



声 明

_________和_______郑重声明：我们为合法夫妻，双方均未曾生育或收养过子女。

女方签字 年 月 日 男方签字 年 月 日



登记地乡(镇)、街道计划生育部门意见

生育服务证编号





（盖 章）

经办人(签字)： 年 月 日

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