中医问诊单

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中医问诊单

问诊时间： 年 月曰 婚否：

姓名： 住址：

年龄： 身高：

性别： 体重：

KG

注意：中医讲究“辨证论治”，以下项目一定要填详细，越详细辨证越准确，才能找到病因以治本。 主诉：现有最主要迫切不适及症状： 答：

一：冋寒热。有畏寒怕冷怕风吗（）有无发热（），还是怕热（）或者忽冷忽热 是否加重，哪些症状加重（）发热时有无脸红（）

（）气候变化症状

，嘴唇红（），发热时手脚心发烫（）有无咳嗽咳

，痰

痰（），咳嗽疋白天（）还疋晚上（），或者早晨起来咳嗽（），平睡时或者受凉后咳嗽有无加重（） 是白色个（）还是黄色，是清稀痰（）或泡沫痰（）或粘稠痰（）有无痰中带血或血丝（） 答：

二：问汗。出汗多（）还是少（），还是不出汗（），还是出汗正常（）全身出汗（）还是局部出汗 （）,局部哪里出汗后怕风吹吗（），出汗后皮肤凉吗（）稍微动就出汗吗（）吃热的就出汗吗（） 晚上睡觉出汗否（）干活或者运动才出汗（）出的汗是黄色吗（）还是黑色（） 答：

三：问头身。头有没有什么不舒服（），是头晕（），还是头痛（），是头顶（）一侧（）两侧（）额 头（）后脑勺（），是胀痛（）昏痛（）还是刺痛（），晕是旋转（）还是仅仅是眼睛发黑（）

有没有脓头（）有没有刷牙流血（）有没有耳鸣（）有没有鼻涕（）鼻涕是黄色（）还是白色水样 （）鼻塞吗（）出鼻血吗（）鼻子干燥吗（）口臭吗（） 是渴不欲饮（），口黏吗（）身上有没有哪里痛（ 腰痛（）有没有哪里生疮（

，口苦吗（），口干吗（），口渴吗（），还 ）,肌肉有没有酸痛（）手脚关节肩膀脖子

，有没

有眼花（）眼睑充血吗（）有没有痘痘（）红吗（）个头大还是小（）哪个部位（-这个要手写 --------- ）

）有没有皮肤过敏瘙痒（），有没有麻木（），有没有手脚冷（）

，下肢皮肤干燥（）

或者热（），还是温度正常（）手脚心发烫否（）走路脚后跟疼吗（）睡觉时身上或者腿肌肉酸烦吗 （）,觉得不知道要怎么摆放吗（）下肢有没有浮肿（）和按压凹陷难恢复（） 或者脱皮吗（）按压凹陷能马上恢复吗（）有没有袜子痕（）小腿后面摸了温度如何（） 答：

四：问二便。大便情况，质量成条还是软（）还是烂（）还是稀水（）还是前干后稀烂（）还是硬 如羊粪或者便秘不拉大便（）次数每天几次还是几天一次（）小便次数多少（）

，量多（）还是量少

（）,颜色清（）还是白（）还是深黄（）还是淡黄（）有没有半夜起来拉尿（）夜尿几次（） 答：

五：问胸腹。胸口有没有不舒服（）是胸闷（）还是胸痛（）两侧肋骨那里胀痛吗（）肚子有没有 不舒服（）腹胀（）还是腹痛（）肚子发凉怕风吗（）睡觉一定要盖肚子吗（）胃胀吗（） 暧气（）泛酸吗（）打嗝吗（）肚子有没有肠鸣声咕噜咕噜叫（） 答：

六：问饮食。喝水多（）还是少（），喜欢喝温水（）还是冷水（），喜欢喝水（）还是讨厌（）胃 口饭量如何不喜饮食（）或饥不欲食（）或食欲亢进（） 答：

，痛吗（），


七：问聋（耳朵）。耳聋（）耳鸣吗（），听力如何（） 答：

八：问睡眠记忆力。—睡眠好（）或差（）—，入睡困难吗（），爱做梦（）或不做梦（）—，记忆力差（） 或好（） 答：

九：妇科单独加强问诊。 月经周期，有没有不准时（），提前（）还是退后（），月经天数（），量多 （）或少（），疼痛轻微（）或剧烈（）或不痛（），血块多（）或少（）或无（），月经颜色淡红（） 深红（）暗红（）。白带量多（）还是少（），颜色黄稠（）还清稀（），还是白色（）有（）无（）异 味。

答:

十：望诊。形态，包括全身和局部。脸色，眼睛，舌，皮肤。白天有没有精神萎靡疲劳乏力（） 面色萎黄（）暗淡（）黧黑（）面色红润（）嘴唇暗紫（）暗淡（）鲜红（）

舌质淡红（）暗红（）舌苔薄白（）黄腻（）白腻（）水滑（）水嫩（）有（）或无齿痕（）舌面 干燥光滑无苔（）

有舌头拍照。

触诊：局部，腹部，下肢，手，脉。 答：

十一： 儿科加强触诊。 摸额头温度，凉（）烫（）

手脚温度温暖（）或凉（） 肚子温度暖（）还是凉（） 肚子按压柔软（）还是紧（） 眼睑照片颜色，舌头照片颜色。 答：

眼睑淡红（）鲜红充血（）

眼皮黑肿（）

没有学医跟过诊的，眼睑颜色可以不写，以照片代之。还有眼皮自觉有没有肿。 下眼睑皮拉下来拍照，还

十二： （男）房事是否正常（） 无早泄阳痿（） 是否遗精（） 或者其他症状（） 答：

十三：舌质如何如：淡、淡红、红。舌苔厚腻薄白黄舌体胖瘦边有齿痕

答:

十四：脉是轻取得还是重按得或者不轻不重摸到脉有没有力一分钟多少次

答：浮 脉、沉 脉、迟脉、数脉、滑脉、涩脉 、虚脉、实脉、长脉、短脉、洪脉、微脉、紧脉、 缓脉、芤脉、弦脉、革脉、牢脉、濡脉、弱脉、散脉、细脉、伏脉

、动脉、促脉、结脉、代脉。

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