1101德一养生馆顾客调理咨询表

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天人合德 天人合一

顾客调理登记表

填表日期： 年 月 日 编号：



姓名： 出生日期： 年 月 日 联系电话： 职业： 您是否有以下症状：

颈肩：□头痛 □手臂发麻疼痛 □转动困难 □记忆力差 □健忘 □头晕失眠 □神疲乏力 □骨质增生 年 月 日 腰肾：□腰膝酸软 □畏寒肢冷 □夜尿多 □性欲减退 □早衰 □气短汗多 □慢性肾炎 □肾虚腰痛

年 月 日 生理：□月经不调 □卵巢囊肿 □慢性盆腔炎 □子宫肌瘤 □宫颈炎 □子宫内膜异位 □痛经 □闭经

□更年期综合症 □月经量少 □手脚冰凉

年 月 日 乳房：□乳房肿块 □乳房皮肤改变 □乳头乳晕改变 □乳头溢液 □乳房疼痛 □心绪不安 □乳腺增生 年 月 日 肠胃：□胃胀 □腹胀 □胃酸 □十二指肠溃炎 □胃痛 □慢性浅表性胃炎 □慢性结肠炎 □胃痉挛

□便秘习惯性便秘 □胃下垂 □慢性萎缩性胃炎

年 月 日 呼吸系统：□慢性支气管炎 □支气管哮喘 □慢性肺源性心脏病 □咽炎 □鼻炎

年 月 日 心血管系统：□冠心病 □慢性心肌炎 □高血压 □高血脂 □高血糖 □心慌 □胸闷 □气短

年 月 日 免疫系统：□慢性肝炎 □早期肝硬化 □慢性胆囊炎 □易怒 □皮气爆躁

年 月 日 上肢、下肢：□风湿 □内风湿 □关节痛 □风湿性关节炎

年 月 日 日 期

护理内容



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1 以德养生 回归本原


天人合德 天人合一

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2 以德养生 回归本原

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