3-6岁儿童健康检查记录表。完整版

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3—6岁儿童健康检查记录表

姓名： 编号口口口-口口口口口

月龄 随访日期 体重（kg） 身长（cm）

体格发育评价 视力 听力 牙数（颗）体 /龋齿数 格 心肺 检

查 腹部 血红蛋白

值

3岁



______上中下 ______上中下 1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重 —————— 1通过 2未过 /

1未见异常2异常

1未见异常2异常

4岁

_____上中下 _____上中下

1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重

5岁 ____上中下 _____上中下

1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重

6岁

____上中下 _____上中下

1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重



————— /

1未见异常2异常 1未见异常2异常



———— /

1未见异常2异常 1未见异常2异常



———— /

1未见异常2异常 1未见异常2异常

_______g/L _______g/L

1无

2肺炎_____次 3腹泻_____次 4外伤_____次 5其他_____

_______g/L

1无

2肺炎_____次 3腹泻_____次 4外伤_____次 5其他_____

_______g/L

1无

2肺炎_____次 3腹泻_____次 4外伤_____次 5其他_____



1无 2肺炎_____次 两次随访间3腹泻_____次 患病情况 4外伤_____次

5其他_____

1无2有 转诊建议 原因：______

机构及科室：____________

1合理膳食 2生长发育 指导 3疾病预防

4预防意外伤害

其他

1无2有

原因：______ 机构及科室：____________

1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 5口腔保健 __________

1无2有

原因：______ 机构及科室：____________

1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 5口腔保健 __________

1无2有

原因：______ 机构及科室：____________

1合理膳食 2生长发育 3疾病预防

4预防意外伤害

4预防意外伤害 4预防意外伤害

下次随访日期 随访医生签名

5口腔保健 __________

5口腔保健 __________

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