健康记录表格

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XXXXX幼儿园健康记录表

班级： 级 班 姓名 ：

日期

体温

健康状况 是否有外地旅居情况 是否与“六类”人

（若有则填写详细地

址）

5.17 正常填写 良好（示例） 5.18 5.19 5.20 5.21 5.22 5.23 5.24 5.25 5.26 5.27 5.28 5.29 5.30 5.31 6.01





无外地旅居（示例）



员有接触（若有则记录接触详情） 无接触（示例）



本人承诺，以上记录情况属实，如有虚假、瞒报、漏报，本人自愿承担相关法律责任。

家长签字

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