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领取广东省计划生育服务证登记表
已婚育龄妇女编码： 街 居委 合同书号： 申请人姓名 婚姻状况 户籍地址 现住地址 姓 名 婚姻状况 现住地址 姓 名
姓 名
姓 名
登记时间
年 月 日
出生日期
年 月 身份证号码
联系电话
工作单位 邮政编码
配 偶 婚 育 情 况 年 月 身份证号码
工作单位
子 女 情 况
出生证号 出生证号
手机
初婚□ 再婚□ 结婚日期 年 月
性 别 男□ 女□
出生日期
初婚□ 再婚□ 户籍地址 邮政编码
手 机
备 注
生活状况
备 注
出生年月 政策内外 孩次
年 月 内□ 外□
配 偶 子 女 情 况
男□ 女□ 年 月 内□ 外□ 性 别 男□ 女□
出生年月
政策内外
年 月 内□ 外□
收 养 子 女 情 况
随母□ 随父□ 随母□ 随父□
收养证号
措施种类
手术时间
年 月 日
男□ 女□ 年 月 内□ 外□ 性 别 男□ 女□ 登记理由
收 养 时 间
政策内外
备 注
年 月 内□ 外□ 生育合同编号
预产期时间
申请生育一孩情况登记（不生育者不填） 避孕节育知情选择情况
手术医院
年 月 日
声明：本人填写上述各项情况均为属实，如有隐瞒、虚报愿按有关法律、法规接受处理。
男方签名： 女方签名： 年 月 日
所 在 单 位 审 核 意 见
女 方 单 位 审 核 意 见
签名：
盖章（计生章） 日期： 年 月 日
男 方 单 位 审 核 意 见
签名：
盖章（计生章）
日期： 年 月 日
女 方 居 委 会 审 核 意 见 女 方 街 道 人 口 计 生 办 审 核 意 见 备 注
户 籍 所 在 地 社 区 居 委 会 审 核
男
方
居
委
会
审
核
签名：
意
盖章（公章）
日期： 年 月 日 见
男 方 街 道 人 口 计
签名：
盖章（计生章）
日期： 年 月 日
生 办 审 核 意 见
签名：
盖章（公章）
日期： 年 月 日
户 籍 所 在 地 街 道 人 口 计 生 办 审 核 意 见
签名：
盖章（计生章）
日期： 年 月 日
说明：1、此表一式一份，用黑色签字笔或墨水笔填写。（需打印成一页双面）
2、子女情况：三孩以上不够填写的，只填写最大的小孩和最小的小孩情况，但要注明孩次。
3、配偶子女情况：配偶属再婚的，再婚前已生育子女，无论子女随本人或随前配偶，均应填写这一栏。 4、办理《广东省计划生育服务证》，请附上双方身份证、户口本、结婚证（再婚的，应附法院民事调解书或
判决书或离婚证附上离婚协议书）原件及复印件，女方小一寸免冠照片1张 ★ 已生育的育龄妇女，还须备小孩的户口本、出生证、独生子女父母光荣证、女方近三个月的B超查环查孕证明；结扎者须持结扎证，计划外出生的，须持征收社会抚养费决定书及发票。 ★ 办理一孩及再生育登记手续者，除了要提供办理《广东省计划生育服务证》的资料外，还需备围产保健卡、新婚及孕产学习班合格证。
6、有单位的必须先由单位加具意见，再由居委会、街道加具意见，没有单位的，则直接由居委会、街道加具
意见。（单位、居、街加具的意见，应注明其婚育状况，婚姻状况应填写“初婚或者再婚”，生育状况应填写“未育或者实际生育子女数”），并加盖计生公章，方能有效，此证明有效期叁个月，涂改无效。
本文来源：https://www.dy1993.cn/64YK.html
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2023-01-18
