福建省生育保险待遇结算申报受理单

【#第一文档网# 导语】以下是®第一文档网的小编为您整理的《福建省生育保险待遇结算申报受理单》，欢迎阅读！



福建省生育保险待遇结算申报受理单



单位名称（章）： 职工姓名 单位性质 报销类型 胎次 配偶姓名 结婚时间 结婚证号

发放方式：

企业代发 □ 银行代发 □ 固定联系电话





性别



证件号码



生育时间



-----WORD格式--可编辑--专业资料-----

财政核拨机关事业单位 □ 财政核补及其他机关事业单位 □ 企业 □ 生育医疗费用 □ 生育津贴□

男职工未就业配偶 □ 其他 □

胎儿数





怀孕天数 配偶 出生日期



生育服务证号码 （准生证） 出生证号 配偶证件号码 独生子女证编号 配偶失业证编号





开户 银行



独生子女标志 □ 男职工未就业配偶 □

户名

手机号码

账号





生育类别

正常产 □ 难产 □ 剖宫产□ 多胞胎生育 □ 引产 □ 怀孕3个月内流产 □ 怀孕4—7个月内流产 □

放置宫内节育器 □ 摘取宫内节育器 □ 输卵管结扎 □

输卵管复通术□ 输精管结扎 □ 输精管复通术□

计划生育手术类别

生 育 医 疗 费 用（单位：元）

就诊医院（门诊） 门诊发票张数





门诊发票金额



就诊医院（住院） 住院发票张数





住院发票金额



受 理 材 料

基本资料：本人身份证复印件 □ 计生证明 □ 生育服务证复印件 □ 疾病诊断证明 □

生育津贴报销：出生证复印件 □ 结婚证复印件 □ 配偶身份证复印件 □ 生育医疗费用报销：门诊病历复印件 □ 出院小结复印件 □ 长期医嘱及短期医嘱复印件 □ 门诊费用清单 □ 住院费用清单 □ 住院或门诊发票原件□ 职工未就业配偶：配偶未就业证明 □ 备注



--完整版学习资料分享----




-----WORD格式--可编辑--专业资料-----

填表说明：本表一式三份,参保单位（或参保人）留存一份。 申请人或代办人： 联系电话：

受理人： 受理时间：



--完整版学习资料分享----

本文来源：https://www.dy1993.cn/52XK.html