少年儿童科学幻想绘画作品申报书

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第36届全国青少年科技创新大赛 少年儿童科学幻想绘画作品申报书

姓 名



性别



民族



 幼儿园 √ 小学生  初中生



性别 出生年月 女



所在单位

年 级 联系电话 邮政编码 职务(或职称) 语文老师

五年级

专业领域 汉语言文学 艺术形式

联系电话

绘画 申报者

1寸免冠彩色近照



出生年月



身份证号码 学历类别 学校全称 通讯地址

申报者情况



辅导教师

姓 名







画题： 翱翔天空

作品创意说明

（限300字以内）：我画完这幅画，让我了解了关于科技、太空的故事，一是火箭载

人飞到太空中，这样人们可以看到外面的风景。二是机器人怕人们迷路了，所以特地来当人们的小导游。所以我觉得这幅画太有趣了。



以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出

版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。

我（们）服从大赛评委会的决议。 申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 经核实，该申报者为本校在校幼儿园学生/小学生/初中生，且出生日期介于2007年7月1日至2016年7月1日之间，符合申报条件。

（学校盖章） 学校校长（负责人）签名： 年 月 日

申报者 确认事宜

学校 确认事宜

省级组 织机构 审查及 推荐意见

该作品在 省（区、市）第 届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画 奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第36届全国青少年科技创新大赛。

负责人签名： （单位盖章）： 年 月 日

注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。

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