扶贫助学问卷调查

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扶贫助学问卷调查

市 县（市） 镇 （乡） 村（区） 填表 时间：2017年 月 日

您好！我们是山西冶金技师学院的老师，我院积极响应国家精准扶贫号召，学校特推出帮扶困难学生解决上学困难的问题。对有意就读我院的学生开展问卷调查，现在需要了解您家的一些基本情况。我们的调研目的是为了全面了解您家的生活状况。您的个人信息不会被泄露，您提供的所有信息不会对您和您的家庭造成任何影响。衷心希望获得您的理解与积极配合，谢谢！

1.户主学历： ①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上

2.家庭（户籍）人口 人；其中60岁以上老人 人，16岁以下未成年人 人

具有劳动能力 人；其中常年在家务农 人，常年在外打工 人。家庭常住人口 人

3.您家主要致贫原因是

①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他

4.您家成员中是否有国家工作人员？ ①是；②否 5.您家成员中是否有现任村干部？ ①是；②否

6.您家是否有拖拉机、铲车等大型农机具？（大于5万元） ①是；②否。若有，购买时间是 年；是否有货车、面包车或轿车？（大于5万元） ①是；②否。若有，购买时间是 年

7.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？ ①是；②否。若有，购买时间是 年

8.您家是否已能做到不愁吃？ ①是；②否。若否，请具体说明 9.您家是否已能做到不愁穿？ ①是；②否。若否，请具体说明


10.您家是否已获得基本医疗保障（如新型农村合作医疗）？ ①是；②否；当家庭成员出现一般病症时（如感冒、发烧等），您家是否能负担起医疗费用？ ①是；②否

11.您家是否有下列人群？ ①残疾人；②重病病人；③慢性病病人；④无 若有，是哪年患病或残疾的？ 年

若有，您认为您家是否能基本负担得起他们的医疗费用？ ①是；②否 12.您家是否有下列人群？ ①幼儿园；②小学生；③初中生；④高中生；⑤大学生或研究生；⑥无

您认为您家目前的经济条件是否能够供养孩子读完小学和初中？ ①是；②否

您认为您家目前的经济条件是否能够供养孩子读完高中？ ①是；②否 您认为您家目前的经济条件是否能够供养孩子读完大学？ ①是；②否 13.您家房屋结构为 ①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；⑦其他

您家房子是哪年修建的？ 年

住房是否有倒塌、漏雨等危险？ ①是；②否。若是，请具体说明 14. 2016年您家家庭总收入 元，主要收入来源： （可多选，按重要性先后顺序填写）

①种植业；②养殖业；③经商；④本地（本县、乡镇）务工收入；⑤省内其他市、县务工收入；⑥省外务工收入；⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；⑨其他

2016年您家总支出 元，主要用于 （可多选，按重要性先后顺序填写） ①

衣食保障；②家庭设备；③医疗保健；④文化教育；⑤农业生产；⑥其他

合计：2016年您家人均纯收入 元

15.据您了解，您村是否存在符合贫困户标准，但未被划入贫困户的家庭？ ①是；②否；

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