再论传统中医的脉案书写

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再论传统中医的脉案书写

脉案书写，不仅仅代表传统中医流派的学术思想，更是传统中医代代传承的主要方式。它代表着个人门户师承的传统治病方针，学术理论发展创新的轨迹。

一个汇集了病证证治全过程，治疗多次的医案，可以全面反映出整个医疗过程中辨证施治的得失。既可以作为一个临床上的经验总结，也是提高传授子弟生徒注意医案的教学训练，提高辨证论治的能力。

吾认为中医传统医案形式不同于医院中所写的病历，他们是按照印制现成的表格中所列姓名、年龄、病史症状等等项目逐一填写成为历史记录存档。医案则以表达每次证治、辨证、审因施治关键问题为主要内容。

现在为了总结临床经验，提高医疗质量，强调既要有传统医学的望、闻、问、切四诊和阴阳、表里、寒热、虚实八纲的基本诊断，也要有现代医学临床诊断的描述。这种中西兼有的双重诊断的病历固然是好的。在教学中，临床常规实践中也是必要的。但是中医四诊八纲填表式的写几个症状，缺少具体理法这也是现实的。中医传统的门诊特点是在“天人合一”整体观念下的具体表现，具体分析，因时、因地、因人，因每一个人生同样的病，虽有其共性的一面，不一定是一个同一的特性。在整体相统一下的理法方药上，必然都带有每一个人的具体辨证论治的个性特点，因为每一个人的禀性不同。那么将怎样传承这个特点，首先要分析和理解前人的医案，也就是方药前的脉案，也就是医案前半段的案语。吾有幸得以孟河医派丁甘仁门下秦伯未专就清代名医医案择优选辑的《清代名医医案精华》以及秦伯未与其高徒魏执真老师等合著的《中医临证备要》得益匪浅。吾就以秦伯未择优选辑的《清代名医医案精华》为例选择讨论和体会举例如下：

A类案：精炼的写实方式，即扼要简实的记述症状、病因、病机，然后明确诊断，写出治法，选择方证方药。

例1：少腹作痛，甚则呕吐，脉右弦左紧，但兼数，舌苔浊腻，口中干，苦头胀，溺赤。此湿热之邪，内犯肝经，挟痰浊上升所致。泄之化之，得无厥逆之虞为幸。 旋覆花汤 三子养亲汤 金铃子散 另乌梅丸 《曹仁伯医案》

例2：寒热呕恶，饮食不进，腹痛痢下，日夜五六十次，赤白相杂，里急后重，舌苔腻布，脉象浮紧而数。感受时气之邪，袭于表分，湿热挟滞，互阻肠胃，噤口痢之重证。 先宜解表导滞。

荆芥穗 春防风 淡豆豉 薄荷叶 藿苏梗 仙半夏 枳实炭 苦桔梗 炒赤芍 六神曲 焦楂炭 生姜 陈红茶 另玉枢丹 《丁甘仁医案》

以上数例案例，先讲客观症状，并写出脉象、舌苔的诊断，再加以论证。最后写出治疗方法，选方用药。这样的写法，最朴实简单，门诊也是最容易做到的书写方式。

B类案：首先根据病者的疾病症状，阐明病因病机做出诊断。不言如何治法，且在论证中衬托出来。

例1：肺主咳属金，金空则鸣，金实则哑，金破则嘶。素本烦劳过度，肺虚招风，气机不展，音声不畅。已延一载，上损于下，防成肺痿。

孩儿参 苦仁 牛蒡 茯苓 炙草 半夏 陈皮 桔梗 苏梗 《王九峰医案》

例2：眩晕呕恶胸满，小便短而数，口中干，水亏于下，风动于上，饮积于中，病非一端也。


羚羊角 细生地 钩藤 天麻 茯苓 广皮 半夏 竹茹 《尤在泾医案》

以上两案都是几句话就把症状、病因病机明理出来，用的方药方证十分针对性。 C类案：依据症状、病因、病机，及诊断等结合在一起，夹叙夹论理法方药。

例1：肾阳早亏，龙雷之火，肆逆于上，逼血妄行，以致涌吐六七日，盈盏盈盆。汗多，气喘，脉细如丝，有欲脱之象。阴不抱阳，阳不摄阴，气血有涣散之虞，阴阳有脱离之险。病势至此，危在顷刻。案经旨血脱益气之法，峻补其气，以生其血。未识能得挽回否？ 吉林人参 黑锡丹 《丁甘仁医案》

例2：气阴并亏之质，肝火最易升腾，外风乘之，引动积饮，肺气滞塞，咳呛气急，曾投散风清热，气急渐平，而咳呛未已，痰多白沫，呛则气火上升，左边头痛，咽喉亦觉燥干。脉小数左细弦，舌苔微黄尖红而痛。火浮于上，清肃不行，有孕在怀，急立清肃上中，豁痰润燥，不致多呛而牵动胎元也。

沙参 云苓 苏子 杏仁 竹茹 密蒌皮 浮石 川贝 白芍 白薇 橘红 紫苑 冬瓜子 枇杷叶 《巢崇山医案》 例3：脉弦而小涩，食入脘痛格拒，必吐清涎，然后再纳。视色苍，眼筋红黄，昔肥今瘦。云是郁怒之伤。少火皆变壮火，气滞痰聚日拥，清阳莫展，脘管窄隘，不能食物。噫膈渐至矣。法当苦以降之，辛以通之，佐以利痰清膈，莫以豆蔻，沉香劫津可也。 川黄连 杏仁 桔梗 土瓜蒌皮 半夏 橘红 竹沥 姜汁 《叶天士医案》

以上三例，是一个概括性很强的夹叙夹论，对叙述症状，分析病因病机诊断病候具有高度的理论水准，具有鲜明的辨证论治精神。临床门诊时间上一般是难以做到的，但作为一个传统中医在传承中确是十分必须具备的理论必修课。

还有一些引用经典理论，论证病候依据前人言论决定治疗法则的。

例1：脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺虚不能降气，肾虚不能纳气，咳嗽气急，难于平卧。舌白腻，脉弦紧而滑。脾不能为胃行其津液，津液无以上承，所以口干而不欲饮也。《金匮》云：“痰饮之病，宜以温药和之”。拟苓桂术甘汤，合真武意，温肾运脾，降气纳气，俾阳光一振，则阴霾自除矣。

云茯苓 生甘草 橘红 光杏仁 川桂枝 熟附块 全福花 补骨脂 生白术 制半夏 炙白苏子 合桃肉 五味子 淡干姜 《丁甘仁医案》 几点体会：

1.医案不论怎样写法都好，主要要突出辨证论治，审因论治的精神。在整体天人合一的观念下，具备理、法、方、药的系统性，使人一望而知此病是什么，是用什么方法，用的是什么方什么药，清清楚楚，而且要医理通达，引经说文，文理统顺。

2.案语必须突出关键性的主证。传统中医经常习惯是只写关键性的主要症状和脉象舌象，如A类案。其精炼的写实方式，简明扼要的记述症状，病因病机诊断一套理法方药的门诊格式。这一格式，必须充分突出辨证论治精神，才能体现中医传统的优点。

3.医案必须体现中医学的理论医学体系，其中包括《内经》理、《易经》数的结合，易医同源，天人合一，爻之变合，五行循环。毫无疑问，中医医案应该纯粹是中医理、法、方、药脉因证治的一个方案。如果有西医诊疗的论断以及体格检查和实验室检验资料，如白血球计数、小便蛋白、血之沉降或其它物理检查，作为参考内容。尽量避免作为解释病因病机和立法立方用药的依据。

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