六安市城镇职工生育保险生育登记表

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六安市城镇职工生育保险生育登记表



单位名称(盖章)： 日期：

参保人姓名 社会保障卡号 身份证号码 配偶姓名身份证号码

结婚证编号 怀孕时间 申请定点服务机构名称 申请免费生育机构名称

李四

12345678901111XXX 王五 12345678901111XXX

(1寸照片)



生殖服务证编号

预产期





□ □

本人自愿到免费生育医疗机构分娩，接受基本的生育医疗服务，在此范围内个人不需承担生育医疗费；如要求医院提供特需诊疗服务，个人愿承担相应费用。 参保人签字：

生育保险经办机构（盖章） 单位经办人:

经办机构经办人：

说明: 1、本表一式二份，经办机构留存一份，医疗机构留存一份，参保人单位留存一份。

2、办理登记时，应同时提供 ①身份证原件复印件，②结婚证原件复印件，③生

殖保健服务证及复印件

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