个体化健康教育活动记录表

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姓名 现住址



性别 年龄 岁 联系电话

门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□

个体化健康 产后访视□ 高血压随访□ 糖尿病随访□ 教育方式 老年人保健指导□ 精神疾病随访□ 发放宣传材料□

面对面访谈□ 饮食（用药）指导□ 其他□ 门诊诊疗病人□ 高血压病人□ 糖尿病人□

个体化教育对象

产后访视病人□ 儿童□ 孕产妇□

（人群）类型

老年人□ 精神问题患者及家属□ 其他□ 个体化教育工作人员



个体化教育时间

患者家中□ 医院门诊□ 村卫生室□

个体化教育地点

下乡体检□ 预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□

（场所名称）

社区卫生服务中心□ 其他□



现存主要健康

问题

按时服药□ 按时接种□

戒烟□ 健康饮酒□ 危饮食□ 锻炼□ 险注意卫生□ 自我监测□ 因注意护理□

素减体重□（目标 ）

建议接种疫苗□ 控

其他□ 制

田和社区卫生服务中心

健康

按时检查□ 建议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□ 自救□ 注意生长发育□

指导

防病预防□ 预防伤害□ 保持心理平稳□

意见 其他□

个体化教育负责单位



宣教医生签字： 受教人签字：

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