药店变更申请表

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基本医疗保险定点零售药店变更申请

现药店 名称(盖章） 现药店 营业地址 变更事由



申请人请在需要变更事项框内划上“√" ☐ 定点零售药店名称变更

变更事项



现药店 资格证编号 现药店 负责人/电话





申请时间： 年 月 日

☐ 定点零售药店法人代表（或企业负责人）变更 ☐ 定点零售药店营业地址变更 ☐ 定点零售药店对公账户名和账号变更 变更前：

药店名字 法人（负责人） 营业地址 对公账户名 账号

变更情况

变更后：

药店名字 法人（负责人） 营业地址 对公账户名 账号 定点零售药店的法人（企业负责人)和营业地址同时发生变更时，须重新申请定点资格，原定点零售药店的资格证书作废。

备 注

药店变更材料


一、变更法人的材料 《药品经营许可证》变更申请表； 《药品经营许可证》副本原件 拟变更法定代表人身份证复印件； 原法定代表人同意变更的证明及承诺（双方按手印）；

二、变更负责人的材料 《药品经营许可证》变更申请表； 《药品经营许可证》副本原件 拟变更企业负责人身份证、学历证、执业资格证复印件及个人简历；

三、变更质量负责人 《药品经营许可证》变更申请表 《药品经营许可证》副本原件 拟变更质量负责人身份证、学历证、职称证、健康证复印件及个人简历，离职证明、劳动合同 四、变更经营范围 《药品经营许可证》变更申请表； 《药品经营许可证》副本原件 与拟变经营范围相适应的依法经过资格认定的药学技术人员资格证书原件、复印件及劳动合同 与拟变更经营范围相适应的设施、设备目录; 与拟变更经营范围相适应的质量管理文件；

五、变更企业名称 《药品经营许可证》变更申请表; 《药品经营许可证》副本原件 企业名称变更后的《营业执照》 六、注册地址、仓库地址变更 《药品经营许可证》变更申请表 《药品经营许可证》副本原件 拟变营业场所（仓库）平面图及地理方位图； 拟变地址房屋租赁合同（附房屋产权证明）复印件或房屋产权证明

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