护理文书书写存在问题及整改措施

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护理文书书写存在问题及整改措施

护理文书书写存在问题及整改措施一、护理文件书写存在的问题

1 .体温单存在的问题（1）点不圆、线不直、未连线；（2）

药物过敏无记录；（3）体重填写不全；（4）体温不升标记不 规范，有划箭头，也有写“不升”。

2 .医嘱单存在的问题（1）临时医嘱有漏签字现象，不 知

道医嘱是否执行。（2）执行临时医嘱时，不能做到谁执行 谁签字（3）医嘱书写欠规范，如吸氧无时间，一级护理与 I级护理混用；

3 .护理记录单存在的问题（1）记录缺乏连续性：缺乏 术

中护理记录，危重转一般护理记录之间无衔接；病人病情 缺乏动态、连续记录，没有开展效果评价；（2）记录重点不 突出，未能有效反映专科特点，没有表达观察要点。入院时 护理记录较繁杂；检验结果书写过多；多个时段抢救记录混 杂书写；在护理措施栏重复书写生命体征；缺乏对呼吸节律 及心律的描述；

（3）医护记录不一致、相互矛盾。如入院诊 断不一致、未及

时修正诊断；抢救记录不一致；（4）每班对 病人安全方面无交接记录，如管道、皮肤、输液等；（5）偏 重生命体征测量，忽略护理措施，较少书写安康教育；（6） 缺乏对监护仪器、呼吸机运转情况的描述；（7）缺乏对病人 心理、饮食及活动的评估。

二、原因分析.对护理文件书写规范掌握不全；

1 .护理人员法律意识淡薄，责任心不强；


2 .护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又占用护士大 量

的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越 多，越容易出现失误。

3 .根底知识和专科理论不扎实；.督查不力o

三、对策（一）加强学习。

1 .每月开展护理文件书写质控讲评；.建立护理病历书写模

板，组织学习病历书写；

2 .加强专业知识的学习；每月完成1篇读书笔记，护士 长

签阅；.组织学习相关法律法规；

（二）加大质控力度。

1 .每月开展1次护理文件书写质控；.加强考核，开展晨间

提问；

2 .每月开展交叉检查，互相查找问题；.每月抽查护士，考

核其对病历书写知识的掌握情况；

3 .每年组织1次护理文件书写展览；（三）健全层级管理。 1 .实施三级质控网（护士长-护理质控小组-护士）。 2 .要求各班护士下班前对护理文件开展自查；

3 .专业组长负责修改各组护理记录，办公室护士开展终 末检查；.护理文件归档前再由护士长全面督查。

（四）简化护理文件书写，制订表格式护理记录单； （五）加强护士工作责任心，认真观察，记录准确、及 时、真实、客观、完整；

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