农村居家养老服务补助申请表(自费)申请表

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农村居家养老服务补助申请表（自费）



______区________乡（镇）__________村（屯） No：

申请人姓名 性 别 身份证号码

□男 □女



出生日期 年龄 月人均收入

住宅：

家庭人口



联系电话

移动：

居住地址 身体状况 服务类别 生活状态 低保金额 残疾证编号



□失能 □半失能 □重度残疾

□“三无”老人 □“孤寡”老人 □享受低保待遇老人 □独居老人 □ 子女均不在本村屯居住 □子女在本屯居住但长期外出务工 □ 子女为低保对象 □子女为重度残疾人 □其他：

元

低保证编号 残疾类型及等级



年 月 日

周岁 元

一寸免冠照片

申 请 人 配 偶 情 况

姓 名 身体状况



出生日期

年 月 日 （ 周岁）

□失能 □半失能 □重度残疾 □生活自理

申 请 人 家 庭 情 况

子女姓名



是否与老 人同住 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否

是否享 是否重度受低保 残疾 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否

□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否

联系电话



居住地址






居家养老服务人员情况

姓名 身份证号 服务内容



性别



年龄





与老人关系



申请人承诺



本人承诺上述表格中所填写内容完全属实，若有虚假之处，愿意承担终止政府补助等责任。



申请人签字（盖章）： 年 月 日

初审意见：



负责人（盖章）： 单位（公章）： 年 月 日



老人，在我村（社区）居住，情况属实，特此证明。



负责人（盖章）： 单位（公章）： 年 月 日

审核意见：



负责人（盖章）： 单位（公章）： 年 月 日

审核意见：



负责人（盖章）： 单位（公章）： 年 月 日





户籍地村委会（社区居委会）意见

现居地村委会（社区居委会）意见

户籍地乡镇政府（街道办事处）意见

区居家养老服务指导中心意

见

备注



本表须附申请人户口、身份证、低保证书复印件及相关证明材料； 本表一式三份：村、镇、区民政或老龄部门各存一份；

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