谈医院如何做好医保管理工作

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谈医院如何做好医保管理工作

作者：梁 晖 谭 毅 吴伟霞 来源：《中国医药导报》2008年第22期

[摘要] 随着参保人员的增加，如何为参保人员提供方便快捷的就医模式，使广大参保人员能够享受到优质的医疗服务，是每个医院都亟待解决的问题。制定完善的管理措施，做好医院医保管理工作，关系到医院、患者的切身利益，是政府保障劳动者权益和维护社会稳定的重要工作。

[关键词] 医疗保险；管理

[中图分类号]R193.31 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）08（a）-110-02

医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分，保证医保工作顺利地有条不紊地进行，是构建和谐社会的重要基础之一。保证参保人能得到合理、有效、优质、廉价的医疗卫生服务，这是当前医院医保工作发展的前景[1]。如何做好医院医保管理工作，关系到医院、患者的切身利益，是政府保障劳动者权益和维护社会稳定的重要工作。

我院是三级甲等医保定点医院，在2006年社保年度中，在医保运行过程中不断进行自我调整和改进，我院大德路总院被以总分98分的高分被评为为数不多的最高信用等级（“AAA”级）医保定点医疗机构之一。现将我们的具体做法介绍如下： 1完善院内监督管理机制

1.1建立医院医保管理领导小组和管理机构

由分管副院长和职能科负责人组成，并赋予相应职能。医院医保管理办公室专职人员由医务科、门诊办公室、财务科、药剂部、审计科及信息科组成。门诊办公室主管门诊医保工作，医务科主管病房医保工作，财务科负责医保费用的结算，药剂部、审计科及信息科负责维护医保医药诊疗信息，明确分工，相互配合，密切协同。 1.2规范医疗行为，强化监督管理

医院制定了转院、转科制度和科室医保总控指标等，并由分管院长带领医务科、药剂等部门人员组织对临床科室的检查，重点抓合理检查、合理用药、合理收费，对超指征用药、超范围检查、抗生素重复使用等问题，责令有关科室立即整改，避免了滥用药物而导致的医保医疗费用超标。


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1.3建立临床科室的医保专管员制度

制度是行为的准则，健全的规章制度是做好医疗保险工作的保证。在健全制度的基础上，抓好落实是关键。为确保各项制度落实到位，我院又制定了临床科室的医保专管员制度，要求各临床科室推荐一名主治岗位的医生和一名主管护士作本科的医保专管员，主要职责为向科室其他医护人员进行医保政策的宣传和培训、处理日常医疗工作中出现的有关医保问题。医保专管员是医院与患者、临床各科室与医教部、医院与医保经办机构之间交流、沟通的桥梁和纽带，为医保工作顺利开展打下良好的基础，在2007年中成功地配合医保中心开展各项医保新业务如七种门诊慢性病的结算工作、单病种（肿瘤专科等）的结算管理工作[2，3]。 2保证医疗质量、严格控制医保医疗费用

医院作为医疗保险的载体，能否提供优质、费用合理的医疗服务是医疗保险制度改革成败的关键。我院从规范医疗行为、合理用药方面着手。组织医务人员学习各种医保政策，使其能够深入领会医保精神，熟悉掌握医保用药和诊疗项目，自觉规范医疗服务行为，保证医疗质量，不开大处方药、不无病开药、不乱检查、不多收费、不重复收费等，不给患者增加经济负担；坚持做到收费公开、透明，给每位医保患者提供打印“住院病人费用一日清单”及出院时打印“总费用清单”服务。

为进一步控制医保的医疗费用，我院建立了医保费用通报制度，每月通过院内行政网公布各科医保费用情况；要求各医保专管员对其所在科室每月的医保患者超定额4倍费用及3 000元以下（含3 000元）费用的自查结果进行初审，医保办定期组织专家对部分超4倍医疗费用的医保病历进行原因分析；每月将医保中心的医保定点医疗机构月结算审核说明中提到的医保费用问题及时反馈给各临床科室，督促科室在保证医疗质量的基础上，控制医保医疗费用，对违规行为责令科室进行整改，并将医保合理用药、合理检查纳入科室的目标责任中，跟年终奖挂钩，对违规科室予以扣罚；对在医保服务管理中发现的问题，及时上报医保中心，从而使医保问题得到及时纠正。

3加强院内医护人员的医保知识培训

高质量的医疗水平、规范的医疗行为、和谐的医患关系、良好的医院形象来自于员工的群体素质，这是医院生存和发展的原动力，也是赢得参保患者的根本。因此，医院始终把提高职工综合素质当作一项系统工程来抓。为确保医疗保险政策的贯彻实施，我院采取各种方式来加强院内医务人员的培训，如：我院将市医保下发的有关医保政策基本知识的文件及医院制定的一系列医保管理制度装订成册，印制《新职工培训手册》，发放到各临床科室，要求各科室的新职工入职前熟读，并举行新职工医保培训讲座；在每期院内期刊上《医讯》设有固定版面，专门刊登医保政策及相关内容；对每批来我院进修的医护人员均开展医保政策的培训；定期邀请医保中心人员为我院全院医生举行医保知识讲座。由于我院良好的医保管理和医疗服务，医院连年都是广州市收治医保患者最多的医保定点医疗机构。

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